Uyarılma ve Blokaj – Manik-Depresif Psikoz Üzerine Çok Kuşaklı Bir Aile Terapisi Evreleri
Çev: Suzan Uğur Girginer
Genel Bakış:
Bu makalede, manik-depresif psikoz tanısı almış bir hastanın psikanalitik ve çok kuşaklı aile ve çift terapisi sürecindeki aşamalar ele alınmaktadır. Tedavi adımları, hastanın köken ailesiyle olan ilişkisini, ilaç tedavisinin rolünü ve partnerler arasındaki cinsel ilişkiyi işlemek üzerine odaklanmıştır. Bu bağlamda, özellikle (Aile) kurumuna yönelik aktarım (transferans) dinamikleri ve cinsel terapi parametresinin tanıtılması önemli bir rol oynamaktadır. Tedavi, manik-depresif rahatsızlıklar bağlamında aile ve çift dinamiklerine yönelik psikanalitik gözlemler temelinde tartışılmaktadır.
Giriş
Bu makalede, manik-depresif psikozu olan bir hastanın psikanalitik aile ve çift terapisinin aşamaları anlatılmaktadır. Bu tedavi, bir üniversite hastanesinin psikosomatik bölümündeki aile terapisi özel polikliniğinde, zamansal olarak ayrılmış iki uzun dönemde gerçekleştirilmiştir. İlk dönem, hastanın köken ailesiyle olan ilişkilerinin ele alınmasına odaklanmıştır. Bu süreç, hastanın ve eşinin ilişkisinde belirgin bir istikrara yol açmış ve çiftin daha sonra çocuk sahibi olmasını sağlamıştır. Tedavi, bir terapist tarafından bir ortak terapistle birlikte yürütülmüştür.
İkinci dönem, 17 yıl sonra başlamış ve öncelikle hastanın uzun süreli lityum tedavisini sürdürüp sürdürmeyeceği sorusuna odaklanmıştır. Bu tedavi, manik-depresif epizodların önlenmesi için uygulanmış, ancak kalpte iletim sorunlarına yol açmıştır. Hastanın tedaviyi bırakıp bırakmayacağı veya tedaviye devam edip kalp pili taktırmayı kabul edip etmeyeceği tartışılmıştır. Lityum tedavisi, çift ilişkisindeki dinamiklerde, yoğun duyguları bastırmak gibi bilinç dışı bir işlev görmüştür. Bu dinamiklerin işlenmesi, çiftin cinsel sorunlarının ele alınmasını da beraberinde getirmiştir. Bu sorunlar, çiftin örtük çatışmalarını yansıtan örnekler olarak değerlendirilmiştir. Tedavi bu dönemde iki terapist tarafından yürütülmüştür.
Bireysel terapilerde ağır psikiyatrik rahatsızlıkların psikanalitik tedavisine olan ilgi yeniden artmış görünse de psikanalitik aile terapileri nadiren uygulanmaktadır. Manik-depresif veya depresif hastaların aileleri üzerine psikanalitik çalışmalar, sistemik veya psiko-eğitimsel yaklaşımların lehine geri planda kalmıştır. Bu çalışmada, tedavi sürecine dair aşamaları tanımlayarak, manik-depresif psikozların psikanalitik teori temelinde aile ve çift dinamiklerine ilişkin bakış açılarını yeniden tartışmayı amaçlıyoruz. Aynı zamanda, psikotik aile üyelerine sahip ailelerin tedavisinde kullanılan teknik değişikliklerin önemini örneklerle açıklamayı hedefliyoruz.
Manik-depresif ve ciddi depresif hastalıklarda çok nedenli bir yapı olduğu ve spesifik bir aile dinamiğinin belirli bir hastalığa özgü olmadığı varsayılmalıdır. Bununla birlikte, manik-depresif ve ciddi depresif hastaların ailelerinde sıkça görülen ve “depresif konstelasyon” olarak adlandırılan belirli aile dinamikleri bulunmaktadır. Frieda Fromm-Reichmann’ın da içinde bulunduğu bir çalışma grubu, manik-depresif hastaların ailelerinde bazı dikkate değer özellikleri tanımlamıştır. Örneğin, bu ailelerin prestij ve sosyal tanınma odaklı olduğu gözlemlenmiştir.
Ebeveynler, hasta ile yoğun bir duygusal ilişki içinde olmuş ve hastayı farklı hedeflere ulaşmak ve çeşitli ihtiyaçlarını karşılamak için kullanmışlardır. Anneler genellikle aile ilişkilerinde daha güvenilir bir figür olarak görülmüştür. Hastalar ise ailelerinin dış itibarını koruma görevini üstlenmiş, ancak bu yükün altından kalkamamışlardır. Aynı zamanda, özel konumları nedeniyle kardeşlerinin kıskançlık ve rekabet duygularına maruz kalmışlardır.
Bu ailevi dinamikler, daha sonra psikodinamik kavramsallaştırmalarda daha ayrıntılı bir şekilde ele alınmıştır.
Slipp’in (1984) depresyon üzerine nesne ilişkileri kuramına dayalı modelinin merkezinde, depresif bireyler için başarıya dayalı bir “çifte bağlanma” (double-bind) içeren bir “simbiyotik hayatta kalma deseni” bulunmaktadır. Depresif bireyler bir yandan en az bir ebeveynin narsistik dengesini düzenlemek için başarılı olmak zorundadır. Öte yandan, köken ailesine sıkı sıkıya bağlı kalmaları beklenir. Başarı, ayrılma adımlarıyla ilişkili olduğu için, artan özerklikle birlikte ebeveynin reddiyle karşılaşma korkusu, hastalarda suçluluk duygularına yol açar.
Ebeveynlerin başarı taleplerini sadece yarım bir gönüllülükle yerine getiren bireyler, ebeveynlerinin performanslarını sürekli sorgulaması nedeniyle kendilerini sömürülmüş hissederler. Bu başarısızlıklar, ebeveynlerini hayal kırıklığına uğratır. Aynı zamanda bireyler, başarısızlıklarından dolayı kendi kötü benliklerini, üst benliklerinde içselleştirilmiş kötü annelik figürünü iyi bir figüre dönüştürmek için suçlayarak cezalandırırlar. Sonuç olarak, benlik, “kötü benlik-kötü nesne” şeklinde sabit bir yapı içinde kalır. Depresif epizodlarda, hastanın benliği işlevsiz, başarısızlık yaşayan ancak duygusal olarak bakım sağlayan ebeveynle özdeşleşir. Bu belirsiz yapı, hastanın ileriki kişilerarası ilişkilerinin, örneğin partner ilişkilerinin temeli olur.
Slipp, depresyonlu bireylerde başarı ve özerklik korkusunu ve tatmin edici ebeveyn figürlerine olan bağımlılığı, deneysel durumlarda doğrulamıştır.
Boszormenyi-Nagy ve Krasner (1986), depresyonun belirgin hale gelmesinin, bireyin erken dönemdeki sömürülme deneyimlerinin mevcut ilişkilerde mağduriyet ve başkalarını sömürmeye dönüşmesiyle başladığını savunur. Depresyon, bireyin kendi acısına ve çaresizliğine narsisistik bir odaklanma ile ifade edilir. Bu süreçte bireyler, başkalarına karşı sorumluluk alma yeteneğini kaybeder ve bu nedenle ilişkilerinde kendilerini doğrulama veya “yapıcı hak” duygusu geliştirme kapasitesini kaybederler.
Stierlin ve diğerleri (1986), çift ilişkilerinde güçsüzlük ve güç, kaotik düzensizlik ve zorlayıcı düzenlilik gibi dikotomik modelleri “kısıtlayıcı tamamlayıcılık” olarak tanımlar. Rollerin dağılımı genellikle katıdır ve değişmez. Ailelerde güçlü bir “biz” duygusu hâkimdir, ancak bu duygu, kıskançlık ve değersizleştirme eğilimleri nedeniyle kırılgandır.
Massing ve Reich (1999, 2000), manik-depresif ve depresif hastaların ailelerinde kuşaklar arası bir “geleneksel çatışma”dan bahseder. Aile içinde, statüyle ilgili bir kayıp, genellikle bir aile üyesine suç atfedilerek kişileştirilir. Bu kayıp, ailenin iç dinamiklerini ve bireylerin benlik değerlerini derinden etkiler.
Sonuç olarak, manik-depresif bireyler, ailelerinin kaybolan büyüklük ideallerini yeniden canlandırma görevini yüklenirler. Ancak bu süreçte kendi öz değerleri, hem büyüklük ideallerinin ağırlığı altında ezilir hem de kıskançlık ve eleştirilerle zedelenir. Bu bireyler, çelişkili ebeveyn bağlılıklarının ve “yanlış bir benlik” geliştirmenin zorluklarını yaşar.
Manik-depresif ve depresif bireylerin semptomatik krizlerini tetikleyen durumlar genellikle ayrılık veya kayıp deneyimleridir. Bu durumlar hem ailenin kırılgan bütünlüğünü hem de hastanın zayıf Ben yapısını tehlikeye atar. Bununla birlikte, bu krizler bazen olumlu değişimlere yol açma potansiyeli taşıyan durumlarla da ilişkili olabilir; örneğin, terfi, mezuniyet veya eğitim hayatının tamamlanması gibi başarılar, ayrılma korkusunu daha belirgin hale getirirken aynı zamanda taleplerin yükü, suçluluk duyguları, kıskançlık ve değersizleştirilme korkusunu artırabilir (Massing et al. 1999).
Jacobson (1956, 1971), depresif bireylerin çift dinamiklerini, “simbiyotik” bir bağımlılık olarak tanımlamıştır. Bu, partnerlerin oral düzeyde bir etkileşim içinde olduğu bir ilişki biçimidir. Willi (1975), benzer şekilde bunu “oral kollüzyon” olarak kavramsallaştırmıştır. Bu tür ilişkiler, partnerler arasında giderek artan taleplere yol açar ve sonunda bir hayal kırıklığı noktasına ulaşır; bu noktada partnerlerden biri ya da her ikisi bu taleplerin altında ezilir (Jacobson 1971, s. 364).
Jacobson’a göre, partnerler kendi çocukça oral arzularını bastırmak için kendilerini aktif, fedakâr ancak aynı zamanda baskın bir ebeveyn rolüne sokarlar. Karşılığında ise, özsaygılarını koruyabilmek için duygusal destek beklerler. Depresif birey, sevgi nesnesini bir üst-ben figürü olarak görür, bu figür idealize edilir ve aşırı bir sevgiyle yüklenir: “Onun sevgisini ve takdirini kazanma umuduyla her şeyini feda etmek ister” (Jacobson, s. 365).
Hastalık krizleri genellikle, partnerlerden birinin açıkça bu aktif ebeveyn rolünü reddetmesiyle ortaya çıkar. Jacobson, ortak mesleki iş birliği veya ortak ilgi alanları gibi pratik bir temele dayanan bağımlılık durumlarının, sadece duygusal bağımlılık temeline dayanan ilişkilere kıyasla daha iyi bir prognoza sahip olduğunu gözlemlemiştir. Duygusal bağımlılık temelinde şekillenen ilişkilerde iletişim eksikliği sık görülür ve bu durum depresif epizodlara yol açabilir.
Slipp’e (1984) göre, bu tür ilişkilerde partnerlerden biri baskın ebeveyn rolünü üstlenir ve böylece kendi kabul edilemez, aşağılık ve bağımlı Ben unsurlarını depresif bireye yansıtır. Depresif birey, kendisine destek olacak bir “baskın diğer” arar. Ancak partner, depresif bireyin değişmesinden bilinç dışı bir şekilde korkar; çünkü bu, rol değişimine yol açabilir ve partnerin kendisini çaresiz, bağımlı bir çocuk rolünde bulmasına neden olabilir.
Davenport ve Adland (1988), manik-depresif bireylerin ilişkilerini şu özelliklerle tanımlamıştır:
Medikal tedaviye rağmen hastalığın tekrar ortaya çıkma korkusu,
Ben sınırlarının belirsiz olduğu bir evlilikte çaresizlik hissi,
Her tür duyguyu kontrol etme ve yakınlığı reddetme eğilimi,
Düşmanlık ve korkuyla başa çıkmada inkâr mekanizmalarının kullanımı,
Ebeveyn kaybı ve yas tutamama ekseni etrafında dönen temalar.
Partner, genellikle ödüller veren ya da bunları geri çeken bir figür olarak algılanır. Partner seçimi, genellikle yas tutulmamış nesne kaybı ve bu kayıpla ilgili korkular tarafından motive edilir. Bu nedenle, ilişki, çözülmemiş bağımlılık çatışmaları ile şekillenir ve bu durum baskılanmış öfkeye yol açar.
“Uyarılma ve Engellenme” Dinamiğine Sahip Çift Terapisinde Merkezi Psikodinamik Boyutlar
Çiftler ve aileler, çeşitli problemlerle uzman bir aile terapisi polikliniğine yönlendirilmekte ya da doğrudan bu kuruma başvurmaktadır. Tedavi yaklaşımı psikanalitik bir temele dayanmakta ve çok kuşaklı bir perspektife odaklanmaktadır. Çoğu tedavi, iki terapistin ortak çalışması (Co-terapi) şeklinde gerçekleştirilmektedir ve birçok oturum videoya kaydedilip gerektiğinde ekip içinde tartışılmaktadır.
Seanslar genellikle 100 dakika sürmekte olup, tedaviler çoğunlukla kısa süreli (5–15 seans) olarak planlanmaktadır; bazı tedaviler ise 3 yıla kadar sürebilen uzun dönemli terapiler (30–120 seans) şeklinde gerçekleştirilmektedir. Terapi sürecinin çerçevesi ve düzenlemeleri, terapinin başlangıcında çift veya aile ile ayrıntılı olarak konuşulup karara bağlanmaktadır (Cierpka ve Martin 1996, s. 46).
Çift Terapisinde İlk Görüşme: Loos Ailesinin Güncel Problemi
İlk görüşmeye, o dönem 54 yaşında bir inşaat mühendisi olan Bay Loos ve 48 yaşında eski bir özel eğitimci olan eşi katıldı. Çift, 17 yıl önce aynı kuruma aile terapisi için başvurmuştu ve şimdi bir psikiyatri polikliniğinden yönlendirilmişlerdi. Bay Loos, uzun siyah saçlarıyla genç bir görünüm sergiliyor ve büyük bir baskı altında görünüyordu. Umutsuz bir şekilde destek talep ederek içinde bulunduğu zor durumu paylaştı. Eşi ise gergin ve yorgun bir izlenim veriyordu, ancak eşine zor bir dönemde destek olmak için elinden geleni yapmaya hazırdı.
Bay Loos’un mevcut sorunu şöyle özetlenebilir: Siklotimi tanısı nedeniyle 25 yıldır lityum tedavisi görmekteydi. Ancak 1986’dan itibaren kalpte uyarı iletiminde kötüleşme başlamış ve trifasiküler blok gelişmişti. Bu durum, kalp durması riskini artırıyordu ve doktorlar bir kalp pili takılmasını önermişti. Ancak Bay Loos, hem psikiyatristinin hem de iç hastalıkları uzmanının önerilerine rağmen bu müdahaleyi reddediyordu. Psikiyatrist, lityum tedavisinin sürdürülmesinde ısrarcıydı; kardiyolog ise kalp pili takılmasını zorunlu görüyordu. Bay Loos, bu ikilemde sıkışıp kalmış ve tek çarenin lityum tedavisini bırakmak olduğuna inanmıştı. Ancak bu karar, psikiyatristin desteğini kaybetme riskini beraberinde getiriyordu.
Bay Loos, hastalığının tekrar etme korkusu ve bunun kendisi, eşi ve ailesi üzerindeki olası etkileri nedeniyle aile terapisi desteği talep etti. Ayrıca, mevcut durumunun lityum tedavisinden ziyade 17 yıl önceki aile terapisi sayesinde stabil hale geldiğine inanıyordu. Ancak bu karar süreci, çiftin ilişkisini oldukça zorlamıştı. Daha önce yıllarca bastırılmış olan manik dönemlere dair travmatik anılar tekrar canlanmış, bu durum eşler arasındaki dinamikleri yeniden gündeme getirmişti. İlk görüşmede, Bayan Loos eşine tamamen odaklanmış bir haldeydi, tetikte ve yaklaşan bir felaketi önceden hissetme halindeydi. Eşinin planını desteklese de bu süreçteki sorumluluğu paylaşma konusunda kendini yetersiz hissediyor ve bu nedenle ortak bir terapi süreci için güvence arıyordu.
Çiftin oğulları, babalarının lityum tedavisini bırakma niyetinden haberdar edildi. Ancak çocuklar, babalarının geçmişteki manik-depresif dönemlerini deneyimlememişti çünkü bu dönemler onların doğumundan önce yaşanmıştı.
Aile birliğini tehdit eden bir diğer unsur, Bayan Loos’un oğullarının giderek daha bağımsız hale gelmesi olarak ortaya çıktı. Bay Loos, bunu hayatın normal bir evresi olarak görürken, Bayan Loos için oğulları yıllardır bir destek ve annelik rolünü pekiştiren bir güvence olmuştu. Bu değişimle birlikte, çiftin ilişkisine dair başka bir sorun da su yüzüne çıktı: Eşler arasındaki cinsel sorunlar uzun süredir devam eden ancak ikinci planda görülen bir “kalıcı sorun” olarak nitelendiriliyordu.
Bay Loos ve eşi yıllardır ağır bir yük taşımış gibiydiler. Bir çift olmaktan ziyade, birbirinden bağımsız ancak zor durumlarla baş etmek için birlikte hareket eden iki genç ya da kardeş gibi görünüyorlardı. Her biri bireysel olarak ve çift olarak “işlevsel” olmaya çalışıyordu. Daha derin yaşam duygularına sahip olmak ya da bunları ifade etmek, sanki kendilerine izin verilmiş bir lüks değildi. Bu durum, başlangıçta çifti bir “psikiyatrik vaka” gibi gösteriyordu.
İlk görüşme sonrası terapistlerin değerlendirmesi, çiftin psikodinamik bir terapiye uygun olup olmadığı ve bu tedavi için doğru yerde olup olmadıkları üzerineydi. Bu değerlendirme, bir karşı aktarım tepkisi olarak anlaşılabilirdi. Durumun karmaşıklığı ve zorlukları netti ve psikiyatri meslektaşlarıyla etkileşimlerde olası zorluklar ortaya çıkıyordu. Eğer terapi lityumun yerini alacaksa, bu, çift için ömür boyu sürecek bir tedavi anlamına gelebilir ve terapistlerin çiftle sürekli bir bağ kurmasını gerektirebilirdi. Terapistler, bu problemi kendilerinden uzaklaştırma ve daha hızlı çözümler (örneğin ilaç bazlı) arama eğilimindeydi. İlk görüşmenin sonunda, dört hafta sonra bir başka görüşme önerildi; ancak çift bu süreyi iki haftaya indirmeyi tercih etti.
Bay ve Bayan Loos’un hikayesi ve sorunları aynı zamanda büyüleyici ve meydan okuyucuydu. Bay Loos’un geçmişteki ciddi rahatsızlığına rağmen, çiftin önemli bir istikrar sağladığı ve temel bazı alanlarda tatmin edici bir yaşam sürdüğü açıktı. Lityum olmadan yeni bir yaşam deneme ve hasta statüsünü geride bırakma arzusu, bir büyüklük fantezisi mi yoksa gerçekçi bir beklenti mi sorusu ortaya çıktı. Bay Loos, “Lityumu bırakma kararımla doktorlara karşı bir isyan gerçekleştirdim” derken, bu isyanın kendi fantezisinde, doktorlar tarafından terk edilme ve yaptığı seçim nedeniyle her türlü destekten yoksun bırakılma korkusunu da beraberinde getirdiği anlaşılıyordu.
Aile terapisine yeniden başvurma kararları, koruyucu ve yönlendirici bir otorite arayışıyla ilgiliydi. İlk aile terapilerinde bu güveni bulmuşlardı. Bu temel aktarım, tüm tedavi süreci için belirleyici bir unsur oldu. İlk görüşme, iki terapist tarafından gerçekleştirildi. Terapistlerden biri (G.R.) çiftin geçmişteki terapötik sürecini detaylıca biliyordu. Diğeri (M.C.), önceki terapi sürecindeki bölüm başkanının halefiydi ve Bay Loos tarafından terapiye yeniden başlama talebiyle karşılandı. Bu şekilde terapistler, çift için bir süreklilik hissi yarattılar. Çiftin talep ettiği çift terapisi, kaybolan tıbbi desteğin yerine bir dayanak ve rehberlik sağlamayı, ayrıca Bay Loos’u suçluluk duygularından kurtarmayı amaçlıyordu. Bu terapi, koruyucu ve destekleyici bir nesnenin yerini alarak, cezalandırıcı ve yok edici bir üst benliğin tehdidini hafifletmeyi veya tamamen ortadan kaldırmayı hedefliyordu.
Çift, ilk aile terapilerinden olumlu deneyimler kazanmıştı ve mevcut geçiş sürecini hayatlarında yeni bir başlangıç fırsatı olarak değerlendirmek için motive görünüyordu. Terapistler, bu sürece katkıda bulunmayı kabul etti ve aynı terapötik yapı içinde çalışmaya devam etme kararı aldı.
Çift, ilk görüşmeler sırasında 23 yıldır evliydi ve 14 ve 18 yaşlarında iki oğulları vardı. Bayan L. eğitim aldığı mesleği icra etmiyordu, bir kumaş mağazasında yarı zamanlı çalışıyordu. İlk aile terapisi sürecinde alınan bireysel ve aile öyküsü temelinde bir genogram hazırlanmıştı. Bu genogramın hazırlanması dinamik bir süreçti ve tedavi boyunca tekrar ele alındı.
Her genogramda olduğu gibi, çiftin veya ailenin zaman içindeki tarihsel koşulları ve gelişmeleri, geçmişle bağlantıları ve aile hikâyesindeki rolü ile aile sisteminin geleceği hakkında bir bakış açısı sunuluyordu.
Bay L., 1962’de, babasının ölümünden bir hafta sonra ilk kez ağır bir mani nöbeti geçirdi. Ardından, çoğunlukla manik, bazen de depresif olan dönemleri nedeniyle on kez hastanede tedavi gördü. 1969’dan itibaren lityum tedavisi aldı ve bu ilacı kullanan ilk Alman hastalardan biri olduğu belirtiliyordu. 1974-1979 yılları arasında eşiyle birlikte aile terapisine katıldı. Bu süreçte, hayatta olan annesi ve kardeşleri yoğun bir şekilde tedaviye dahil edildi. Bayan L.’nin annesi de tanısal aile görüşmelerine katıldı. Bu şekilde, Bay L. aynı zamanda Almanya’da manik-depresif psikozu olan ilk aile terapisi hastalarından biri oldu. 1978’den itibaren, siklotimi durumu stabil hale geldi. Bay L., ruhsal ve mesleki istikrarını aile terapisine, kendi ailesini kurmasına, oğullarına ve mülk edinmesine bağladı.
Bayan L., ebeveynlerinin tek çocuğuydu. Babası, 63 yaşında karaciğer sirozu nedeniyle vefat etti. Alkol tüketimi, onun ve ailenin yaşamını derinden etkilemişti. Bayan L., babasını güvenilmez ve kırılmış bir insan olarak tanımlıyordu. Uzun süre annesine dayandı. Ancak annesi depresyona girdikten ve birkaç kez psikiyatri kliniğine yatırıldıktan sonra bu ilişki modeli tersine döndü; bu kez Bayan L., annesi için endişelenmeye başladı. Annesinin birden fazla intihar girişimi, Bayan L.’yi aniden annesini kaybetme korkusuyla baş başa bıraktı. Bayan L. eşiyle ilişki kurduktan sonra, annesiyle ilişkisi daha da karmaşık hale geldi. Annesi, onu nankörlükle suçladı ve sık sık Bayan L.’nin bu ilişkiyi bitirmesini talep etti. Bayan L., eşini seçip annesinin birlikte yaşamayı reddettiğinde, ilişkileri açık bir çatışmaya dönüştü. Daha sonra, annesi tekrar birlikte yaşamayı talep etti. Bayan L., bu isteği reddettiğinde, annesi yeniden bir psikiyatri kliniğine yatırıldı. Bu durumdan bir hafta sonra annesi intihar etti. Bayan L. o zamandan beri yoğun bir suçluluk duygusu taşıdı. Mezarda dururken, tek dileğinin annesinin yanına tabuta yatmak olduğunu etkileyici bir şekilde anlattı. İki adamın onu aşağı atlamaktan alıkoyması gerekmişti.
Bayan L.’nin anneannesi korkak ve uyumlu, dedesi ise otoriter ve güçlü bir kişi olarak tanımlandı. Bayan L., ilk çocuğunun doğumuna kadar özel eğitim öğretmeni olarak çalıştı. Çocukları olduktan sonra, ailesine odaklanmaya karar verdiğini söyledi.
Bay L.’nin büyükbabası çok titiz bir adamdı, meslek olarak gözlükçülük yapıyordu. Hobisi avcılıktı. Bir gün, bir kaza sonucu olduğu iddia edilen bir olayda, bir av kulesinde tüfeğiyle ölü bulundu. Büyükannesi çalışkan ve alçakgönüllü bir kadın olarak tanımlandı. Bay L.’nin babası öğretmen seminerine katılma imkânı buldu ve küçük bir köyde öğretmenlik yaptı. İlk eşinden boşandı; bu eşin de manik-depresif olduğu belirtiliyordu. Daha sonra, kendisinden 15 yaş küçük bir kadınla evlendi. Bu kadın, bu evlilik sayesinde kendi ailesinden ayrıldı. Kadının evlilik hediyesi olarak istediği bir oyuncak ipli kuklaydı ve bu kukla evlilik boyunca yatağın üzerinde asılı durdu. Bu simge evliliklerini temsil ediyordu. Kadın, parayı yönetiyor ve kocası yalnızca küçük bir harçlık alıyordu. Bu durumdan hayal kırıklığına uğrayan baba, tüm boş zamanını genellikle oğullarıyla birlikte ormanda ve avda geçirdi.
Bu evlilikten dört çocuk dünyaya geldi. En büyük kız, çok takıntılı bir kadın olarak tanımlandı. İkinci sıradaki erkek kardeş erken yaşta aileden ayrıldı, gece okuluna gitti ve elektrik mühendisi oldu. Bay L. üçüncü çocuk olarak dünyaya geldi. Kendini “bir karnaval gecesinin ürünü” olarak tanımladı ve ailesinin aslında bir kız çocuğu daha istediğini belirtti. Nihayet istenen kız çocuğu dünyaya geldi. Bu kız, ebeveynlerine açıkça karşı çıkma cesareti gösteren tek çocuktu, bu da diğer kardeşler, özellikle Bay L. için büyük bir korku kaynağıydı. Bu kız, 17 yaşında evli bir adamla ilişki yaşamaya başladı ve bu ilişkiyi sürdürmekte ısrar etti. Bunun üzerine aile evinden ayrılmak zorunda kaldı ve ailesi için “ölü” olarak kabul edildi. BayL. savaş sırasında doğmuştu. “O kadar çok iş vardı ki küçüklerle ilgilenmek mümkün değildi,” diye yorumladı annesi bir aile sohbetinde. Hayatının ilk yılında Bay L. ağır bir zatürre geçirdi ve ölümden kıl payı kurtuldu. İkinci yılında iki önemli olay yaşandı: Küçük kız kardeşi doğdu ve bu olay ebeveynlerini büyük bir mutluluğa boğdu. Aynı dönemde annesinin bir aile konuşmasında anlattığına göre trajik bir kaza meydana geldi. Küçük Franz, mutfakta eski bir kanepenin üzerinde oturuyordu ve bu sırada annesi ütü yapıyordu. Franz, sıkça yaptığı gibi, penisiyle oynuyordu. Annesi bunu ona defalarca hem sertlikle hem de “şefkatle” yasaklamıştı. Franz, kısa pantolonundan penisiyle testislerini çıkardı ve sertleşmiş cinsel organını testisleriyle birlikte eski kanepenin hasarlı bir noktasından dışarı çıkan bir spiral yayına yerleştirdi. Daha sonra, karnının üstüne doğru kaydı ve bu sırada yoğun haz duyguları hissetmiş olmalıydı. Daha sonraki yaşamında da mastürbasyon şekli her zaman karnının üstüne kayarak gerçekleşti. Annesi onu muhtemelen izlemişti; Franz’a bağırdı, bu da Franz’ın korkudan kanepe kolunun üzerine burnunun üstüne düşmesine ve burnunun kanamasına neden oldu. Annesi onu hızla kaldırdı; Franz korkunç bir şekilde ağladı. Ancak, akşam Franz’ı yatağa yatırırken ve Franz hâlâ inlerken annesi, küçük oğlunun – daha sonra aile doktorunun da onayladığı üzere – bir testisini kopardığını fark etti. Anne, bu olayı aile konuşmasında şöyle yorumladı: “Savaş zamanıydı; daha kötü olaylar yaşanıyordu. Üstelik yara herhangi bir komplikasyona yol açmadan iyileşti”.
Bay L. sevgi dolu bir çocuk olarak anlatılmıştır. O, annesine yardım etmeyi severdi. Annesi, onun hakkında fazla endişelenmek zorunda kalmadığını ifade etmişti. İlkokul yıllarında babasının sınıfında bulunmuş (babası öğretmeniydi) ve babasına, diğer çocuklardan daha fazla itaatkar olmak zorundaydı.
Dışarıdan bakıldığında herhangi bir neden olmaksızın Bay L., 13 yaşına kadar ebeveynlerinin yatak odasında uyumaya devam etti. Evde yeterince oda bulunmasına rağmen bu durum, ebeveynlerinin soğuk ilişkisini diğer kardeşlerden daha fazla hissetmesine neden oldu. Bay L., annesinin babasını nasıl reddettiğine tanık oldu. Anne ve baba, birbirlerinden bağımsız bir şekilde yatmaya gidiyordu. Bay L., annesini yatak odasında gözlemliyordu. Bir aile konuşmasında, annesini soyunup giyinirken izlemesinin kendisini nasıl heyecanlandırdığını canlı bir şekilde anlattı. Anlattığına göre, bu gözlemlerden sonra mastürbasyon yapıyordu. Annesi, onun anlatımını son derece soğukkanlılıkla karşıladı. Olayın dışsal akışını onayladı; her şey sanki “tamamen normalmiş” gibi davranıldı, özel bir duyguya ya da sorgulamaya değer bulunmadı. Bu duygu deneyimindeki ayrışma hem annenin hem de sonuç olarak hastanın tarafında, sınır ihlallerini mümkün kıldı ve bunların sürekli hale gelmesine yol açtı. Bu nedenle Bay L., cinsel fantezilerinde ve manik yaşantılarında, heyecan verici ve narsisistik olarak yüklü annelik nesnesiyle bütünleşmişti. Bu süreçte, benlik ile nesneyi ayıran sınırlayıcı (baba figürüne ait) mekanizmalar ve nesneler inkâr edilmişti. Anne için Bay L., özel bir figür olarak görülüyordu. Bu durum, aile sohbetlerinde kardeşlerin açıkça dile getirdiği kıskançlıklarında da fark ediliyordu; kardeşleri bu kıskançlıklarını saklamadan ifade etmişlerdi. Anne ayrıca Bay L.’nin eğitim almasını ummuştu. Kendisi bu fırsattan mahrum kalmış, ağabeyi lehine geri çekilmek zorunda kalmıştı. Ancak, bir akademisyenle evlenerek bu eksikliği telafi etmeye çalışmıştı. Bu bağlamda Bay L., anne için hem ideal bir figür hem kıskanılan hem de değersizleştirilen bir nesne haline gelmişti. Bay L., 13 yaşına geldiğinde ebeveynlerinin yatak odasından taşınmak zorunda kaldı. Kendisine ebeveynlerinin eski evlilik yatağı verildi; çift, bu yatakta terapinin ikinci evresinin ortalarına kadar uyumuştu. Ayrıca annesi, ona büyükbaba ve büyükannenin evlilik yatağıyla birlikte bir de ipli kukla hediye etti. Ergenlik döneminde Bay L. içine kapanık ve dindar birine dönüştü. 16 yaşındayken ebeveynleri onun daha üst düzey bir okula gitmesine karar verdi. Ergenlik sonrasında, onun “at tutkusuyla” bağlantılı bir merkezi mastürbasyon fantezisi gelişti. Mastürbasyon yaparken, kendisini etrafında geniş bir kısrak sürüsü bulunan vahşi bir aygır olarak hayal ediyordu. Fantezisinde, “yalnızca sağlıklı hayvanlar vardı, hasta olanlar sürüden çıkarılıyordu.” Mastürbasyon alışkanlıkları kontrolsüz bir hale gelince ve suçluluk duyguları onu rahatsız etmeye başladığında, babasına başvurdu. Babası bu durumu küçümseyerek, “Böyle şeyleri sadece maymunlar yapar,” dedi.
Bay L., genç bir kadınla tanıştığında ilk kez depresyona girdi. Kadın ona cinsel anlamda yaklaştı; ancak Bay L. kadından kaçarak bir çiftliğe sığındı ve burada kendisini tamamen atlarına adadı. Bu dönemde, yaklaşık 22 yaşındayken, babası karaciğer kanserine yakalandı ve birkaç ay içinde hayatını kaybetti. Babasının ölümü, Bay L.’nin cinsel fantezilerinin manik bir hale bürünmesine neden oldu. Bu durum, “içsel yasakların” bastırıldığını ve depresif savunma mekanizmasının artık sürdürülemediğini düşündürdü.
Eşiyle olan ilişkisi karmaşıktı. Eşini cinsel anlamda ketlenmiş bir partner olarak algıladı; ancak aynı zamanda onu cinsel açıdan uyarıcı buluyordu. Manik dönemleri genellikle, eşinin onu reddettiği ve kendisinin cinsel olarak uyarılmış olduğu durumlarda tetikleniyordu. Annesiyle olan ilişkisinin ve fantezilerinin çalışılmasıyla birlikte, deneyimlerindeki bu paralellikler daha da açık hale geldi. Bu çalışma onun baba olmasını mümkün kıldı. Oğullarıyla, karısı üzerine olan rekabeti, manik evrelerinin tetikleyicisi değildi artık.
İkinci Tedavi Bölümü: Çift Terapisi
Birinci Aşama: Stabilizasyon
17 yıl sonra gerçekleşen 23 çift terapisi seansı, çok farklı aktarım ve karşı aktarım duygularıyla karakterize edilen iki aşamaya ayrılabilir. İlk aşama, tedavi teknikleri açısından ağırlıklı olarak destekleyici olarak kabul edilebilir. Lityumun yavaş yavaş bırakılmasıyla birlikte, çiftin Bay L.’nin bir nüks yaşaması ya da bir kalp piline ihtiyaç duyulacağı korkusu arttı. Terapistler, bu korku karşısında çifte destek ve güven verdi. Bu bağlamda terapistler, lityumun işlevini üstlendiler. Terapistlerin karşı aktarımı oldukça belirgindi: Bay L.’ye yönelik aşırı bir dikkat vardı ve tıpkı Bayan L.’nin hissettiği gibi, terapist sistemi (aile terapistleri ve aile doktoru) de başlangıçta gergindi. Bayan L.’nin duygusal dünyası için çok az alan ve zaman ayrıldı. İlgi, yalnızca Bay L.’nin kalbindeki iletim sistemi ve korkulan blokaj üzerine odaklanmakla kalmadı, aynı zamanda ilişki sistemindeki duygular ve bunların uyarılma düzeyi de kontrol altına alınmış ve bloke edilmiş gibi göründü. Terapist-aile sisteminde, altta yatan panik korkusunun bir savunma konfigürasyonu olarak kontrol edilmeye çalışıldığı bir “felç hali” yeniden ortaya çıktı. Yoğun duygular, bilinç dışı felaket ve ölümle ilişkilendiriliyor ve bu nedenle “bloklanması” gerekiyordu. Özellikle Bayan L., eşinin artan cinsel uyarılma ile kendini gösterebilecek manik ataklardan korkuyordu. Bay L., kendi ifadesine göre, lityumun gücüne inanmamıştı, ancak her iki taraf da lityumun bırakılması karşısında büyülü bir korku yaşıyordu. Lityum, maniyi ve onunla ilişkili cinsel uyarılmayı bloke etmişti.
Psikiyatrlardan biri, “baba figürünü temsil eden mekanizmalar,” tarafından uygulanan bu korumanın, uyarılma ve her şeyi kapsayan birleşme fantezilerinin aşırılığına karşı bir savunma olduğunu varsaydı. Ancak bu aynı zamanda Bay L.’nin fiziksel bütünlüğüne zarar verdi, onun özsaygısını temel bir düzeyde tehdit etti ve hadım edilme travmasının bir tekrarıydı. Bay L. kendisini “Büyücünün Çırağı” gibi hissediyordu. İki terapistte, yeni, destekleyici ve sınırlayıcı baba figürleri aranıyordu.
Zamanla gelişen farkındalık ve deneyimle birlikte, ilacın sağladığı güvenlik olmadan da ilerlenebileceği ve çiftin yaşamındaki kendi başarılarına güvenebileceği anlaşıldı. Beklenen ceza gerçekleşmedi, çağrılan “ruhların” (felaketlerin) defedilmesi gerekmedi. Bu farkındalıkla Bayan L. cesaret kazandı. Hayatı boyunca duyguları ve davranışlarıyla başkalarına – önce annesine, ardından eşine – yönelik sürekli bir endişe içinde tüketmiş olan Bayan L., artık kendi ihtiyaçlarını dile getirmeye başladı. Büyük oğlunun evden ayrılması, onun özerklik ve bireyleşme eğilimlerini hızlandırdı. Bunun ardından, önceleri ikinci planda gibi görülen çiftin cinsellik sorunu tartışmaya açıldı. Bu bağlamda cinsel uyarılma ve blokaj konusu yeniden gündeme geldi; ancak bu kez farklı bir bağlamda ve yeni bir şekilde ele alındı.
Bayan L., kendisini daha güçlü bir şekilde cinsel bir birey olarak hissetmek, kadın olarak algılamak ve eşine olan ilişkisinin tadını daha iyi çıkarmak istediğini ifade etti. 50 yaşına yaklaşmış olan Bayan L., yıllarca süren gerginlik ve işlevselliğin ardından, cinsel açıdan hâlâ neredeyse tamamen “ölü” hissettiğini belirtti. Bir kadın dans grubunda vücudunu daha güçlü bir şekilde hissettiğini, ancak hâlâ duş alırken bile genital organlarına dokunmaya cesaret edemediğini söyledi. Birkaç yıl önce bir cinsel terapi denemesinde bulunmuş, ancak orada kendisine daha fazlasını beklememesi gerektiği, tatmin olamayacağı takdirde cinsellikten vazgeçmeyi denemesi, kendisini baskı altına almaması gerektiği söylenmişti. Ayrıca, tatmin edici ilişkilerin başka biçimleri de olabileceği belirtilmişti. Ancak Bayan L. bu tavsiyeyi reddettiğini ve o dönemde kendini anlaşılmamış, oyalanmış, geri çevrilmiş ve ciddiye alınmamış hissettiğini söyledi. Şimdi bile yine geri çevrilmekten korkuyordu. Buna rağmen bir kez daha denemek istediğini dile getirdi.
Cinsellik, Bayan L. için “yaşam” anlamına geliyordu – aslında kendisine izin veremediği, yalnızca eşinin manik hallerinde tehditkâr bir şekilde ortaya çıkan, aynı zamanda korktuğu bir yaşam. Bu korku, babasının dürtüsel davranışlarını yıkıcı bir şekilde yaşamasından ve annesinin tamamen donup kalmasından kaynaklanıyordu.
Bay L. için “cinsellik” konusuyla yüzleşmek, içsel baba figürünün ve üst benlik yapısının desteğini kaybetme korkusuyla ilişkiliydi. Bu korku, cinsel dürtülerine kapılma ve içsel, her şeye gücü yeten bir nesneyle manik bir birleşmeye girme endişesini içeriyordu. Her iki taraf da mevcut güvenli zeminden ayrılmaktan korkuyordu. Bay L., “Volkanın tekrar patlayıp patlamayacağını bilmiyorum,” diyerek korkusunu dile getirdi.
İkinci Aşama: Uyarılma ve Blokaj – Yaşam ve Ölüm
Çift, terapiye devam etmek istedi ve yalnızca cinsellik hakkında konuşmakla kalmayıp, yıllar süren uzaklaşmanın ardından nasıl tekrar bir cinsel ilişki kurabileceklerine dair rehberlik talep etti. Karşı aktarımda, kendimizi gençlere cinsellik konusundaki ilk adımları atmalarını öneren ebeveynler gibi hissettik.
Bu nedenle, Singer-Kaplan (1987) tarafından geliştirilen bir yöntemle, cinsel terapi yaklaşımını benimsemeye karar verdik. Bu yöntem, davranışçı ve psikodinamik teknikleri birleştiren bir tedavi yaklaşımıdır ve çiftin çerçeve kurallarına uyması ve belirlenen adımları takip etmesi yoluyla onlara güvenlik sağlamak amacıyla seçilmiştir. Partnerlerin cinsel yakınlaşmadaki her adımı tartışıldı, böylece çift her aşamada terapi sürecinin kontrolünü ellerinde tutabildi.
Terapi sırasında ele alınan konuların pratiğe dökülmesi için belirli bir parametrenin tanıtılması, çiftin terapistlerin yönlendirmeleri olmadan cinsel yakınlaşmaya cesaret edemeyeceklerini kabul etmesi nedeniyle gerekli görüldü. Terapi tekniği açısından, daha ileri bir yakınlaşmanın veya daha samimi bir ilişkinin yalnızca çiftin isteğiyle gerçekleştiğinden emin olunması temel ilke olarak kabul edildi. Cinsel birleşmeyi hedefleyen her bir yeni adım, çift terapisi seansı sırasında önceden tartışıldı ve çift tarafından birlikte kararlaştırıldı. Terapistler, her yeni adımla ortaya çıkan korkular ve dirençler üzerine yoğunlaştı ve bunları çiftin yaşam öyküsündeki çatışmalarla ilişkilendirdi.
Psikodinamik ve davranışçı metodolojinin birleşimi, karşı aktarımın bir yansıması olarak uygun bulundu. Bu yöntem, çatışmaları ortaya çıkaran çalışmalarda açığa çıkan ve yıkıcı bir şekilde hayal edilen uyarılma korkusunu, davranışsal bir “program” ile kontrol altında tutmayı mümkün kıldı. Terapötik düzenleme, tehdit edici “volkan fantezisi”ni kapsama (containment) çabasıyla uyumluydu.
Terapistler, Bay L.’nin geçmişte yaşadığı aşırı uyarılma durumları ve onun fantezileri doğrultusunda, çiftin yatak odasına ve dolayısıyla bir röntgencilik senaryosuna “çekilmekten” kaçınmak istediler. Ancak aynı zamanda, duyguları – özellikle utanç ve suçluluk duyguları nedeniyle – bloke ederek, Bayan L.’nin cinsellik konusundaki “ölü, steril” durumuna benzer bir pozisyona düşmek istemediler. Terapötik düzenleme, bu nedenle, terapistlerin güvenlik arzusunu ve kendi sınırlarını koruma isteğini de dikkate aldı.
Cinsel terapötik tedavinin bizzat terapistler tarafından yürütülmesi ve çiftin başka bir cinsel terapiste yönlendirilmemesi kararında, terapistlerin kendi felaket korkularını bir uyumlu karşı aktarım ifadesi olarak anlamayı öğrenmeleri önemli bir rol oynadı. Bu korkular, manik ve sınırsız süreçlere ilişkin yıkıcı fantezilerin bir tezahürü olarak yorumlandı; bu fantezilerin, blokajların kaldırılması durumunda tetiklenebileceği öngörüldü. Tedavinin başka bir uzmana “devredilmesi,” aynı zamanda sorumluluğun “devredilmesi” ve bu korku yüklü fantezilerle yüzleşmekten kaçınılması anlamına gelirdi. Bu durum, çifti kendi başına bırakmak anlamına gelir ve onları bu süreçlere ve ilkel üst benlik korkularına daha fazla maruz bırakabilirdi.
Bir terapistin başka bir kadın terapist ile değiştirilmesi konusu da değerlendirildi ve çiftle birlikte tartışıldı. İki erkek terapistin bir çiftle çalışması bizim için ve genel olarak pek alışıldık bir durum değildi. Ancak her iki partner de bu düzende kendilerini güvende hissettiklerini ve planlanan adımları bu şekilde atabileceklerini ifade etti. Bayan L., bir kadın terapistten korkacağını çünkü sürekli kendisiyle kıyaslanacağını, bu durumda kendisini değersiz ve utanç içinde hissedeceğini söyledi. Bu durum onu daha fazla bloke edecekti. Daha sonra, kontrollü bir anne figüründen ne kadar korktuğu ve bu korkunun boyutları daha net ortaya çıktı.
Terapistler, sadece onları mezara atlamaktan alıkoyan iki erkek figürü olarak değil, aynı zamanda şimdi bağımsızlaşma sürecine giren, güven ve destek sağlayan oğullarının yerine geçen figürler olarak da algılandılar. Bu şekilde içsel anne figürü uzak tutulmaya çalışıldı.
Bu çok kuşaklı perspektifte, baba ve dede imgeleri ile çiftin kendi oğulları, güçlü bir nesneye karşı özerkliği garanti etmek için aktarımda yeniden canlandırıldı. Bay L. için terapistler, sınırlayıcı ancak iyi huylu babalık üst benlik figürlerini temsil ediyordu. Terapistlerin varlığı ve rehberliği, ödipal çatışmayı ve bununla bağlantılı sınırsızlık korkularını tolere edilebilir bir düzeyde tutmaya yardımcı oldu.
Bilinçdışı Bağlantılar
“Şölenleri coşkuyla hazırlanırken görüyorum, Ama sezgisel zihnimde Tanrıların gelişini duyuyorum, Acımasızca onları parçalayan” (Schiller, Kassandra)
Bu çok yönlü ve kısmen dramatik süreçte, tedavide bir dönüm noktasını işaret eden bir olayı bu bağlamda daha ayrıntılı olarak açıklamak istiyoruz. Çift, cinsel birleşmeye hazırlık egzersizlerine geçtiği sırada, Bayan L. bir sonraki terapi seansına endişeli ve korkmuş bir halde geldi. Sabah, kocasıyla birlikte kiraladıkları bir arazide yetiştirdikleri beç tavuklarının, bir arada oldukları geceden sonra kafeste ölü bulunduklarını söyledi. Bunun nedenine dair hiçbir iz bulunamamıştı. “Kader” yine kendisini göstermiş ve onları cezalandırmıştı. İşlerin iyi gitmeyeceğine inandığını söyledi. Annesini meydan okumaya zorlamıştı ve annesi de intikam almış, kimin söz sahibi olduğunu göstermişti. “Daha fazlasını istemek yanlıştı. Kayınvalidemin eski yatağını yeni bir yatakla değiştirmemeliydik.”
Fantezilerini daha ayrıntılı ele alırken, tedavinin onun için bir “anneye karşı isyan” anlamına geldiği netleşti. Eşini tanıyıp üniversiteye başladığı döneme kadar, annesiyle birlikte evlilik yatağında uyumuştu. Geceleri annesinin hâlâ nefes alıp almadığını dinlediğini, annesinin ölümünden korktuğunu hatırlıyordu. Aynı zamanda, annesinin fark edebileceği her türlü hareketten korkuyordu. Hiçbir zaman kendine dokunmaya cesaret edememiş, uyluklarını sıkarak mastürbasyon yapmıştı. Bunun annesi tarafından fark edilmediğini tahmin ediyordu. Şimdi ise geceleri kocasının nefes alışını duyduğunda, bilinçdışı bir şekilde annesinin yanında yattığını düşünüyordu. Sık sık bunun kocası olduğuna kendini ikna etmek zorunda kalıyordu.
Her yeni cinsel yakınlaşmada çiftin direnci daha da artıyordu. Bayan L.’nin cinsellik deneyimine dair korkusunun bilinçdışı kökü, annesinin sevgisini kaybetme fantezisiyle bağlantılıydı. Her cinsel eylem, özellikle bir erkekle cinsel birleşme, onun için bilinç dışı düzeyde anneden ayrılmayı ifade ediyordu. Annesiyle birlikte donup kalmış bir durumda birleşmişlerdi. Bu ayrılık ve özlemini çektiği özerkliğe ulaşma, ilkel suçluluk ve cezalandırılma korkularıyla bağlantılıydı; her adımda annesini öldürdüğü hissine kapılıyordu. Ortaya çıkan bu yoğun duygular ve fanteziler, yavaş yavaş işlenmesine olanak tanıdı. Bay L. için, eşiyle cinsel birleşme, her seferinde manik bir sınırsızlığa kapılma korkusunu tetikliyordu.
Yüksek duygusal yoğunlukla yüklü anıların ve çatışmaların işlenmesinin, cinsel terapötik yöntemi içeren parametre olmadan bu yoğunlukta mümkün olmayacağını düşünüyoruz. Bu durumda, çocukluk ve ergenlik dönemine ait sahneler, işleme süreci için gerekli olan derinlikte ortaya çıkamazdı.
Eissler (1953), klasik psikanalitik tekniklere, şizofreni hastaları veya ağır nevrotikler için terapi sırasında sapma niteliğinde iki parametrenin eklenebileceğinden bahseder: hedef belirleme ve semptomların azaltılması. Eissler’a göre, bu parametrelerin uygulanması, analisti klasik tekniklerden uzaklaştırır. Bu iki parametre, bizim çift terapisi sürecimize bir modifikasyon olarak dahil edildi. Çift, cinsel engellemelerinin hafifletilmesini amaçlıyordu ve terapistlerle birlikte kararlaştırılan adımlar, bu engellerin aşılmasına yönelikti. Eissler’a göre, normatif anlamda “standart teknikten sapma” (ki bu sapmayı zaten çift terapisi yaklaşımıyla sağlamıştık) aslında psikanalitik süreci, çiftin belirlediği hedefler doğrultusunda uygulanan cinsel terapi adımları aracılığıyla daha da ilerletti.
Bu süreç, Bayan L.’nin içsel anneden ayrışmasını mümkün kıldı. Ayrıca içsel anneye yönelik derin ikirciklilik (ambivalenz) yumuşatıldı ve böylece depresif donukluk çözüldü. Bu, daha fazla mesafe alma ve kısmen de olsa yas tutma sürecine olanak tanıdı. Bay L., cinsel birleşme sırasında bile kendi sınırlarını koruyabileceği konusunda güven kazandı. Terapinin sonunda her iki partner de kendilerine uygun bir cinsellik biçimi geliştirdi ve bu, onlara cinsel uyarılma sırasında orgazmik sınırsızlığı deneyimleme fırsatı sundu.
Tartışma Bu vaka analizi, manik-depresif veya depresif hastaların aile dinamikleri ve çift ilişkileri üzerindeki etkilerine dair daha önce belirtilen birçok klinik gözlemi doğrulamaktadır. Her iki partner için de ilişkisel kalıplar, anaklitik depresyon tipine daha yakın bir yapı sergiliyor. Bayan ve Bay L.’nin kişilerarası pozisyonları, karşılarındaki kişiyle ve onun baskın olarak algılanan durumu ile şekillenmiştir. Bayan L. için baskın figür başlangıçta annesiydi. Evliliğinde bu ilişki kalıbı tekrarlandı. Burada Bayan L., annesiyle özdeşleşerek onun kısıtlayıcı ve katı tutumunu eşine karşı temsil etti. Aynı zamanda, ilişkinin bazı yönlerinde tekrar tekrar boyun eğdi. Her iki ilişkide de, erkek figürüne ve onun taleplerine karşı fantezileştirilmiş nesne kaybı gerçekleşti. Annesiyle ilişkisinde bu kayıp, annenin intiharıyla; eşiyle ilişkisinde ise onun ağır manik-depresif hastalığıyla yaşandı.
Bay L. için de baskın olarak algılanan nesnelere karşı sınır çizme çabaları ön plandaydı. Hayatı boyunca annesine karşı özerklik arzusunu savunmaya çalıştı. Annesiyle cinselleşmiş ilişki ve babasının ödipal intikam korkusu, babasının ölümünden sonra depresif savunmanın çöküşüne katkıda bulundu. Babanın kaybı, ödipal yakınlığı ve bu nedenle anneye yönelik hayal edilen sınırsız bağımlılığı artırdı; bu da özerklik kaybı korkusunu güçlendirdi. Özellikle cinsellik ve bununla bağlantılı uyarılma, kişinin öz düzenlemesini tehdit ediyordu. Bu durum, manik bir sınırsızlığa ve birleşmeye yol açıyor ve bu nedenle “blokaj” ile önlenmesi gerekiyordu.
Bay L.’nin sertleşmiş penisi, çocukluğunda bir kanepenin spiral yayına sıkıştığı gibi, daha sonraki yaşamında da “spiral yay benzeri” her türlü duygusal durumu önlemek zorunda kaldı. Bu, varoluşsal yaralanmaları engellemek için gerekliydi.
Lityum ile siklotimik evrelerin sınırlandırılması veya tamamen engellenmesi amaçlanıyordu. Ancak bu tedaviye hem hasta hem de eşi başka anlamlar yükledi. Lityum, her iki taraf için de duygular ve dürtülerle birlikte gelen uyarılmayı, özellikle de cinsel uyarılmayı bloke eden bir araçtı. Çift, bu bağlamda bir uzlaşma oluşturdu: Cinsellik, her iki taraf için de “dışarıda” kaldı. Bay L., lityum aldığı sürece hasta olarak görülüyordu. Herhangi bir uyarılma, onu destabilize edebilir hem kendisini hem de evliliğini ve ailesini “yıkabilirdi.”
Çift terapisi, aynı zamanda, tüm sonuçlarıyla birlikte kaybedilen maniye yönelik bir yas süreciyle de şekillendi. Hastalıkla ortak yaşam, ne kadar sınırlayıcı olsa da çiftin ilişkisini bu seviyede sabitlemişti. Tedavinin ikinci aşamasının ilk bölümünde çift, muhtemelen terapistlerle olan ilişkide güven arayışındaydı ve “kontrol-ustalık teorisi” (Weiss ve Sampson, 1986) bağlamında, bilinç dışı olarak terapistlerin yoğun ve güçlü duygusal durumlarla başa çıkıp çıkamayacağını “test etti.” Terapistler bu “testi” geçtikten sonra, terapideki merkezi psikodinamik tema ele alındı. İlk dikkatli adımlar, terapist-pasif sistemleri ile partnerler arasındaki ilişki düzenlemesinde farklı bir dengeye yol açtı.
Çift, terapiye geldiklerinde her iki partner de yeni bir başlangıç yapmak istiyordu. 17 yıl boyunca yoğun duyguların ve cinsel dürtülerin bloke edilmesinin ardından, lityumu bırakmaya karar verdiler. Kalpteki iletim blokajının kaldırılmasıyla, manik-depresif hastalığın nüksetme riski olmadan, yaşamlarına ve ilişkilerine duygusal alışverişi ve cinselliği yeniden entegre etmek için bir şans arıyorlardı.
Hayat döngüsünün çocuklar olmadan bir çift ilişkisi içinde yeni bir aşamasına geçerken, kendi ailelerinden kalan “tamamlanmamış meseleleri” çözmek istediler. Yoğun duygusal uyarılma ve samimi bir ilişkinin devam ettirilmesi arasındaki çözümsüz çatışmayı, aile terapisi yardımıyla kendi jenerasyonlarında yeniden ele almayı ve çözmeyi amaçladılar.
Tüm tedavi süreci, psikanalitik çift ve aile terapilerinde çok kuşaklı yaklaşımın sunduğu olanakları da göstermektedir. Bu yaklaşım, çocuk kuşağındaki ilişki çatışmaları ve bozuklukların, genellikle ebeveynler ve büyükanne-büyükbaba ya da partnerler ve onların ebeveynleri arasındaki çatışmalardan türediğini varsayar. Massing ve Sperling (1999, s. 21) tarafından ortaya konulduğu üzere, nesiller arası aktarım süreçleri yoluyla aile içinde bir tür “tekrarlama zorunluluğu (yineleme zorlantısı)” oluşur. Bu tekrarlar, nesiller arası süreklilikte kesintiler olmadıkça devam eder.
Bu tür kesintiler, aile terapisi ile sağlanabilir. Psikolojik bozukluklar, ailelerin bastırılmış, işlenmemiş çatışmalar ve bunların sonucunda ortaya çıkan tekrarlayıcı fanteziler, deneyim ve davranış kalıplarıyla baş edemediği durumlarda ortaya çıkar. Böyle bir durumda aile, gelişimlerinin belirli bir noktasında takılı kalır. Ailenin “içsel zamanı” veya “aile zamanı” gelişmez, dışsal, tarihsel zaman ve yaşam döngüsü ilerlemeye devam etse bile.
Bu tür aileler belirli ilişki kalıplarında sıkışıp kalır; ilişkilerini yeniden organize edemez veya geliştiremezler. Aile içindeki semptomlar ve problemler, mevcut içsel ve dışsal koşullar altında tüm taraflar için çatışmaları çözmeye yönelik en iyi çabalar olarak görülür. Bu semptomlar, aile içi ve bireysel psikolojik eğilimlerin bir uzlaşma biçimi olarak birden fazla faktör tarafından belirlenir.
Duygusal travmalar, ailelerde ya da ailelerin içinde yaşanan travmatik deneyimler, genellikle katı, işlevsiz çatışma çözme çabalarının ve buna uygun ilişki kalıplarının gelişiminde başlangıç noktasıdır. Bu travmatik deneyimlerin etkilerini ve işlenmesini çözmek, çift ve aile terapilerinin temel hedeflerinden biridir. Özellikle ciddi ruhsal hastalıklarla mücadelede – bu vakada olduğu gibi – bu tür terapiler, genellikle belirli evreler boyunca uzun süreli bir süreç gerektirir.
