Yazar: Ludger Tebartz van Elst
Çeviren: Suzan Uğur Girginer
Özet
Otizm spektrum bozukluğu, sınırlı sosyal algı ve yetkinlik, sözel ve sözel olmayan iletişim kısıtlılıkları ile daralmış ilgi alanları ve uğraşı alanları ile yüklü bir sendrom olarak tanımlanır. Psikobiyolojik örüntü, teşhis konulabilmesi için ilk on yıl içinde fark edilebilir olmalı ve ölçülebilir işlev bozukluklarına yol açmalıdır. Tüm özellik alanlarının niteliksel olarak mevcut olmasına rağmen niceliksel olarak o kadar güçlü olmaması ve bunun sosyal ya da mesleki bağlamlarda toplumsal acı veya engellilikle nesnelleştirilememesi durumu, ICD ve DSM’de dikkate alınmamaktadır. Bilimsel literatürde bu durum “broader autism phenotype” (daha geniş otizm fenotipi) terimiyle ele alınır. Bu makalede, söz konusu durumun bir kişilik yapısına karşılık geldiği vurgulanmaktadır. Böyle bir kişilik yapısal özelliğin sosyal acı veya engellilikle sonuçlanması durumunda, otistik kişilik bozukluğu tanısı konulmalıdır. Hans Asperger tam da bu anlamda “otistik psikopati” terimini kullanmış olup, o dönemdeki psikopati kavramının bugünkü kişilik bozukluğu kavramına karşılık geldiği belirtilmektedir. Otistik kişilik bozuklukları, genel kanının aksine, ayaktan ve yatarak yapılan psikoterapide sıkça görülür. Ancak genellikle şizoid, antisosyal, obsesif, kaygılı-kaçıngan, kombine veya borderline kişilik bozukluklarıyla karıştırılır ya da yalnızca sıklıkla ikincil, çoğu zaman da atipik depresyonlar, kaygı bozuklukları veya psikotik dağılmalar/çökmeler görülür. Otistik kişilik yapısı veya bozukluğu kavramının doğru şekilde anlaşılması, psikiyatri ve psikoterapi hizmetlerinde geniş bir hasta grubunun durumlarını, yapısını ve sorunlarını gerçekçi biçimde anlamak ve geçerli şekilde tedavi etmek için gereklidir.
Giriş
Otizm spektrum bozukluğu, sınırlı sosyal algı ve zihin kuramı (Theory of Mind) becerisi, sözel ve sözel olmayan iletişimde kısıtlılıklar, daralmış ilgi alanları ve uğraşlar, davranışsal stereotiplere ve rutinlere eğilim ile öngörülebilir süreçlere yönelik belirgin bir ihtiyaçtan oluşan semptom kombinasyonu ile sendrom düzeyinde tanımlanır.
Bu psikobiyolojik örüntünün yaşamın ilk on yılı içinde fark edilebilir olması ve bundan kaynaklanan gözlemlenebilir psikososyal bozulmaların ortaya çıkması gerekir; ancak bu durumda DSM-5 ve ICD-11 kriterlerine göre otizm spektrum bozukluğu (OSB) tanısı konulabilir (APA 2013; WHO 2018). Bu iki sınıflandırma sisteminde OSB, diğer nörogelişimsel ve zihinsel gelişim bozukluklarıyla birlikte tüm diğer bozukluk kategorilerinden önce yer almaktadır.
Otizm spektrum bozuklukları konusu nispeten yeni bir alan olduğundan, özellikle yetişkin psikiyatrisi ve psikoterapisinde birçok hasta gözden kaçmaktadır (Lai, Baron-Cohen 2015). Ayrıca klinik pratikte sık görülen bir durum da yeterince dikkate alınmamaktadır: bireylerde tüm özellik alanları niteliksel olarak belirgin olmasına rağmen niceliksel olarak tanı kriterlerini karşılayacak kadar güçlü değildir. Yani sosyal, mesleki veya diğer önemli yaşam alanlarında nesnel olarak ölçülebilir bir sıkıntı ya da işlev kaybı yoktur. Bu durum ne ICD ve DSM’de ne de klinik uygulamada yeterince ele alınmaktadır. Araştırma literatüründe bu durum “genişletilmiş otizm fenotipi (broader autism phenotype)” terimiyle ifade edilmektedir (Colvert ve ark. 2015; Ruzich ve ark. 2016).
Bu makale tam olarak bu hasta grubuna odaklanmaktadır. Amaç, otistik özelliklerin yüksek işlevli varyantlarına sahip bireylerin hastalık kuramı açısından (nozolojik olarak) nasıl anlaşılması gerektiğini ve bu tür olguların kişilik ve kişilik bozukluğu kavramlarıyla nasıl ilişkilendirilebileceğini incelemektir. Bu bağlamda önce otizm kavramının tarihine değinilecektir. Ardından kişilik ve kişilik bozukluklarına ilişkin güncel anlayış özetlenecektir. Son olarak benzerlikler ve farklılıklar analiz edilerek, bu kuramsal değerlendirmelerin klinik uygulamadaki önemi tartışılacaktır. Bu makaledeki açıklamalar, daha önce başka çalışmalarda daha kapsamlı ve ayrıntılı biçimde ele alınmış analiz ve düşüncelere dayanmaktadır (Tebartz van Elst ve ark. 2013; Tebartz van Elst 2016, 2018).
Otizm kavramının tarihçesi
“Otizm” terimi ilk olarak İsviçreli psikiyatrist Eugen Bleuler tarafından şizofreni hastalarını tanımlamak amacıyla tıp literatürüne kazandırılmıştır. Bleuler’in ünlü “dört A” kavramı (çağrışım-asosiyasyon-, ikirciklik-ambivalenz-, duygu-affekt-, otizm-autism-), şizofreniyi tanımlayan semptom kümelerini ifade eder. Bu bağlamda “otizm” terimi, bu bireylerde sıklıkla gözlenen sosyal geri çekilmeyi tanımlamak için kullanılmıştır.
Günümüzde otizm spektrum bozuklukları olarak anlaşılan klinik tablo ise ilk kez Rus psikiyatrist Grunya Ssuchareva tarafından tanımlanmış, muhtemelen bundan bağımsız olarak Leo Kanner (1943) ve Hans Asperger (1948) tarafından da ele alınmıştır.
Ssuchareva “şizoid psikopati” terimini kullanırken, Asperger daha sonra kendi adıyla anılacak olan sendromu tanımlamak için “otistik psikopati” ifadesini kullanmıştır. Ancak “psikopati” kavramı son yıllarda hem günlük dilde hem de bilimsel kullanımda anlam değişikliğine uğramıştır. Günümüzde daha çok antisosyal ya da psikopatik kişilik bozukluğu anlamında kullanılırken, Ssuchareva ve Asperger döneminde bu terim, bugünkü “kişilik bozukluğu” kavramına daha yakındı.
Kişilik bozukluğu nedir?
ICD-10’a göre kişilik bozuklukları; toplumun çoğunluğundan belirgin şekilde sapma gösteren, köklü ve kalıcı davranış, duygu, düşünce ve yaşantı örüntüleridir. DSM-5’te de benzer bir tanım yer alır ve ICD-11’in de büyük ölçüde bu yaklaşımı benimsemesi beklenmektedir.
Genel kabul doğrultusunda kişilik bozuklukları:
Algılama, düşünme, hissetme ve davranma biçimlerinde
Özellikle de kişilerarası ilişkilerde
Ergenlik ya da erken yetişkinlik dönemine kadar geri izlenebilen kalıcı örüntüler olarak tanımlanır.
Bu örüntülerin mutlaka çocukluk dönemine (otizm ve DEHB’de olduğu gibi) kadar uzanması şart değildir, ancak bu da mümkündür. ICD-10 ve DSM-5’te kişilik bozukluklarının sınıflandırılması büyük ölçüde benzer olsa da bazı ayrıntı farkları vardır. DSM-5’te bu bozukluklar üç ana küme (cluster) altında toplanır.
Hastalık kuramı (nozoloji) açısından bakıldığında, gelişimsel bozukluklar ile kişilik bozukluklarının yapısal olarak oldukça benzer olduğu görülür:
Her ikisinde de erken gelişimde ortaya çıkan psikobiyolojik özellik kümeleri tanımlanır
Gelişimsel bozukluklarda bu, erken çocuklukta (1. on yıl), kişilik bozukluklarında ise ergenlik döneminde (2. on yıl) belirginleşir
Her ikisinde de algılama, düşünme, yaşantı, davranış ve ilişkilerde zamanla sabit kalan örüntüler vardır
Tanı konulabilmesi için her iki durumda da:
Psikososyal sıkıntı veya işlev kaybı olması
Belirtilerin başka bir hastalıkla daha iyi açıklanamaması gerekir
Bu koşullar sağlanırsa gelişimsel bozukluklar (örneğin otizm, DEHB, tik bozuklukları) ya da belirli bir kişilik bozukluğu tanısı konabilir.
Araştırmalar, her iki durumda da birçok birey için çoklu genetik faktörlerin önemli bir rol oynadığını göstermektedir. Ayrıca klinik gözlemler, bu özelliklerin daha hafif (subsendromal) biçimlerinin akrabalarda da sıkça görülebildiğini ortaya koymaktadır. Bu durum:
Kişilik bozukluklarında “kişilik yapısı”
Otizm alanında ise “genişletilmiş otizm fenotipi”
olarak adlandırılır.
Sonuç olarak, nozolojik açıdan bakıldığında bu iki yapı büyük ölçüde benzer şekilde kurgulanmıştır. Ancak bu dikkat çekici benzerlik, araştırmalarda şimdiye kadar yeterince ele alınmamıştır.
Bu noktada ayrıca şuna dikkat çekmek gerekir ki, psikoterapi perspektifinden bakıldığında da büyük ölçüde yapısal olarak benzer (analojik) terapötik yaklaşımlar geliştirilmiştir. Çünkü otizm,
Sendromal Kriter
Psikopatolojik Açıklama
Sosyal etkileşimde bozulma
– Temel sosyal algıda zorluklar: yüzleri tanıma, duyguları anlama, prozodiyi (konuşma tonu) algılama, uyaranın yoğun olduğu ortamlarda konuşmacıyı ayırt etme (filtreleme) – Sosyal biliş zorlukları: başkalarının zihinsel durumlarını anlama güçlüğü (mentalizasyon, bilişsel empati, zihin kuramı)
İletişimde bozulma
– Mimik, jest, prosodi gibi sözsüz iletişimde zorluklar – Karşılıklı iletişim kurmada problemler – Telefonla konuşmada zorluklar – Dilsel sorunlar: somutluk (mecazları kelimesi kelimesine anlama), dil pragmatiğinde bozulma (bağlama uygun dil kullanımı ve anlama güçlüğü)
Tekrarlayıcı ve stereotip davranışlar ile sınırlı ilgi alanları
– Günlük rutinlere güçlü bağlılık (katı uyanma, yatma ve günlük düzenler) – Özellikle sosyal alanlarda değişken durumları önceden detaylı planlama – Belirli konulara aşırı ilgi (özel ilgi alanları) – Sistematik ve ansiklopedik düzeyde özel ilgiler – Algıda detaylara aşırı odaklanma
Duyusal özellikler
– Uyaranlara aşırı yüklenmeye yatkınlık (özellikle işitsel, ayrıca görsel ve kokusal) – Özellikle görsel algıda detay odaklılık – Hafif ve beklenmedik dokunuşlara karşı hassasiyet
Motor özellikler
– Göz teması: spontan göz temasının olmaması veya öğrenilmiş ama doğal olmayan bakış davranışı – Mimik, jest, ses tonu ve davranışlarda sınırlı ifade – Motor koordinasyon sorunları: ince motor becerilerde veya futbol, voleybol gibi grup sporlarında zorluk
Otistik stres tepkisi
– Uyaran fazlalığı, beklenti hayal kırıklığı, yanlış anlaşılmalar veya temas sonucunda: 1. Yoğun öfke patlamaları ve aşırı agresyon 2. Dissosiyatif geri çekilme, konuşmama (mutizm), gerginlik ve kendine zarar verme 3. Gerginliği düzenlemek için stereotip hareketler (sallanma, el çırpma/çırpınma, kendi etrafında dönme vb.)
Kriter
A
İçsel yaşantı ve davranışta, bireyin sosyokültürel çevresinin beklentilerinden belirgin şekilde sapan, süreklilik gösteren bir örüntü bulunur. Bu örüntü aşağıdaki alanlardan en az ikisinde ortaya çıkar: 1. Biliş (kişinin kendisini, diğer insanları ve olayları algılama ve yorumlama biçimi) 2. Duygulanım (duygusal tepkilerin çeşitliliği, yoğunluğu, değişkenliği ve uygunluğu) 3. Kişilerarası ilişkilerin kurulma biçimi 4. Dürtü kontrolü 5. Bu örüntü esnek değildir ve çok çeşitli kişisel ve sosyal durumlarda yaygın biçimde görülür
B
Bu kalıcı örüntü, klinik açıdan anlamlı düzeyde sıkıntıya (acıya) ya da sosyal, mesleki veya diğer önemli işlev alanlarında bozulmaya yol açar
C
Örüntü kalıcı ve uzun sürelidir; başlangıcı en az ergenlik dönemine veya erken yetişkinlik dönemine kadar izlenebilir
D
Bu örüntü, başka bir ruhsal bozukluğun daha iyi bir açıklaması olarak değerlendirilemez
E
Bu örüntü, bir maddenin (örneğin kötüye kullanılabilen bir madde ya da ilaç) fizyolojik etkilerine veya bir tıbbi duruma (örneğin beyin hasarı) bağlı değildir
ICD-10 Kişilik Bozuklukları
DSM-5 Ana Gruplar (Cluster)
DSM-5 Kişilik Bozuklukları
Paranoid kişilik bozukluğu
Cluster A
Paranoid kişilik bozukluğu
Şizoid kişilik bozukluğu
Cluster A
Şizoid kişilik bozukluğu
—
Cluster A
Şizotipal kişilik bozukluğu
Dissosyal (antisosyal) kişilik bozukluğu
Cluster B
Antisosyal kişilik bozukluğu
Duygusal olarak dengesiz kişilik bozukluğu (impulsif tip)
Cluster B
Borderline kişilik bozukluğu
Duygusal olarak dengesiz kişilik bozukluğu (borderline tip)
Cluster B
Borderline kişilik bozukluğu
Histriyonik kişilik bozukluğu
Cluster B
Histriyonik kişilik bozukluğu
—
Cluster B
Narsisistik kişilik bozukluğu
Anankastik (obsesif-kompulsif) kişilik bozukluğu
Cluster C
Obsesif-kompulsif (zorlayıcı) kişilik bozukluğu
Kaygılı (çekingen) kişilik bozukluğu
Cluster C
Çekingen (kaçınan) kişilik bozukluğu
Bağımlı (astenik) kişilik bozukluğu
Cluster C
Bağımlı kişilik bozukluğu
Diğer spesifik kişilik bozuklukları
Cluster C / Diğer
Depresif kişilik bozukluğu
—
Cluster C / Diğer
Pasif-agresif kişilik bozukluğu
ister “genişletilmiş otizm fenotipi” anlamında subsendromal düzeyde olsun ister otizm spektrum bozukluğu olarak sendromal düzeyde, tıpkı kişilik ya da kişilik bozuklukları gibi, bireyin zaman içinde sabit kalan ve bu nedenle katı (rigid) olan yapısal bir özelliği olarak anlaşılmalıdır. Bu nedenle, böyle bir terapinin amacı bu yapısal özelliği “ortadan kaldırmak” olamaz. Kişilik yapısına ait özellikler, büyük ölçüde beden özelliklerine, örneğin boy uzunluğuna, benzer şekilde düşünülmelidir. Bu özellikler bir kez oluştuktan sonra anlamlı biçimde değiştirilemez. Dolayısıyla psikoterapinin amacı:
bireyin kendi yapısını anlaması
bundan doğan tipik psikodinamik süreçleri fark etmesi
kendi farklılığını kabul etmesi
ve başa çıkma stratejileri öğrenmesidir.
Metaforik olarak söylemek gerekirse: Çok uzun boylu bir insan boyunu değiştiremez, ama kapıdan geçerken başını eğmeyi öğrenebilir. Aynı şekilde, bilinçli ebeveynler çocuklarına “bu kadar uzun olma” demeyecekleri gibi; otistik, histriyonik, narsisistik, paranoid ya da obsesif özellikleri olan bireylere de ne açıkça ne de örtük biçimde “böyle olma” denmemelidir. Bu durum hem ebeveynler hem de terapistler için geçerlidir; aksi halde sağlıklı bir benlik saygısının gelişimi zedelenir.
Buna karşılık, şu alanlarda destek ve eğitim verilebilir:
dürtüsellik
kaygı
alınganlık
ilgi/ilgi görme ihtiyacı
katılık (rigidite)
sosyal biliş ve iletişim sorunları
duyusal aşırı yüklenme.
Bu nedenle, kişilik yapısına ilişkin özelliklerin psikoterapisinde amaç bu özellikleri ortadan kaldırmak değil; aksine onları kabul etmek ve işlevsel başa çıkma stratejileri geliştirmektir. Bu kritik noktada, kişilik bozuklukları ile gelişimsel bozukluklar arasında temel bir fark bulunmamaktadır. Ancak içerik açısından önemli farklılıklar vardır; bunlar her bir yapısal özelliğin niteliği ve psikodinamiğinden kaynaklanır. Bu yüzden psikoterapistlerin yalnızca klasik kişilik yapılarını (şizoid, paranoid, narsisistik, duygusal olarak dengesiz, kaçıngan vb.) değil; aynı zamanda yaygın gelişimsel bozuklukların yapılarını da (otistik yapı, DEHB yapısı, tik bozuklukları, zihinsel yetersizlik ve özgül öğrenme güçlükleri) ve bunlara özgü psikodinamik süreçleri iyi bilmeleri büyük önem taşır. Çünkü çoğu zaman bu yapısal özellikler:
tipik etkileşim kalıplarına
iletişim sorunlarına
başarısızlık ve hayal kırıklığı deneyimlerine
ve zamanla sosyal geri çekilme ya da izolasyona
yol açar. Bu durumlar da sıklıkla tepkisel depresyon ve kaygı (anksiyete) bozukluklarına neden olur ve bireyi psikiyatrik/psikoterapötik yardım arayışına yönlendirir. Eğer bu süreçlerde altta yatan psikodinamik nedenler ve kişilik yapısal özellikleri doğru şekilde anlaşılmazsa, terapi gerçek sorunun kökenini hedef alamaz. Bu durum, yüksek işlevli bir otizm türü olan Asperger sendromu örneği üzerinden daha açık şekilde gösterilecektir.
Asperger Sendromu ve Kişilik Bozuklukları
Otizm spektrum bozukluklarının yüksek işlevli varyantları, özellikle Asperger sendromu, ile kişilik bozuklukları arasındaki özel ilişki şimdiye kadar yeterince ele alınmamıştır. Christopher Gillberg ve Hofvander gibi araştırmacıların çalışmalarına göre, Asperger sendromu olan bireylerin:
%68’ine en az bir kişilik bozukluğu tanısı konmaktadır
%40’ında en az iki
%18’inde ise üç veya daha fazla kişilik bozukluğu bulunmaktadır
En sık görülen kişilik bozuklukları şunlardır:
Obsesif (takıntılı) kişilik bozukluğu (%40)
Kaçıngan (çekingen) kişilik bozukluğu (%29)
Şizoid kişilik bozukluğu (%21)
Paranoid kişilik bozukluğu (%19)
Ayrıca aynı çalışmada yaşam boyu görülme oranları şu şekildedir:
Depresyon: %53
DEHB: %43
Obsesif kompulsif bozukluk: %24
Tik bozuklukları: %20
Psikotik bozukluklar: %16
Madde bağımlılığı: %16
Benzer sonuçlar diğer araştırmalarda da elde edilmiştir.
Son yıllarda ayrıca borderline (sınırda) kişilik bozukluğu alanında da sık sık yanlış tanıların konulduğu anlaşılmaktadır. Yani bazı Asperger vakaları, yanlışlıkla borderline kişilik bozukluğu olarak değerlendirilebilmektedir. Her ne kadar bu eş tanılar (komorbiditeler) artık uzmanlar arasında daha iyi bilinse de bu tanılar arasındaki içsel ilişkiler büyük ölçüde hala araştırılmamıştır. Bunun önemli bir nedeni, DSM ve ICD sınıflandırma sistemlerinde ruhsal bozuklukların sınıflandırılmasında nedensel (kausal) düşünmenin büyük ölçüde terk edilmiş olmasıdır. Bunun yerine, daha çok betimleyici (deskriptif) bir yaklaşım benimsenmiştir. Bu yaklaşımda amaç, bireyin tüm psikopatolojik özelliklerini kapsayacak şekilde mümkün olduğunca fazla tanı koymaktır. Ancak klinik gözlemler, bu çoklu tanıların ve hatta yanlış tanıların arkasında aslında belirli bir psikodinamik ve psikopatolojik mantık olduğunu göstermektedir.
Zihin kuramı, bilişsel empati, dil pragmatiği eksikliği, zorbalık ve paranoid gelişim
Zihin kuramı (Theory of Mind) ve bilişsel empati kavramları, insanların iletişimde ifade edilen niyeti sözlü ve sözsüz düzeyde sezgisel ve analitik olmayan bir şekilde anlayabilme yeteneğini tanımlar (Dziobek ve ark. 2008; Fonagy ve ark. 2002). Benzer şekilde dil pragmatiği kavramı da belirli bir konuşma durumunda bağlama bağlı olarak neyin kastedildiğini ve neyin uygun olduğunu kavrayabilme ve buna göre davranabilme becerisini ifade eder. Ancak tam da bu noktada otizmli bireylerin temel yetersizlikleri ortaya çıkar. Sözsüz dil sinyalleri algılanmaz ve bu nedenle iletişimde dikkate alınamaz. Kendi iletişim tarzları acımasız bir açıklık ve dürüstlük ile karakterizedir ve bu durum başkaları tarafından soğuk, kırıcı ya da saygısız olarak yanlış yorumlanır. Grup ortamlarında iletişim kurma yetersizliği, otistik özellikler taşıyan bireylerin gruplardan, arkadaş çevrelerinden ve sosyal ortamlardan uzak durmalarına yol açar. Bu durum, özellikle yüksek teknik zekaya sahip ve çoğu zaman ortalamanın üzerinde okul başarısı gösteren bireylerde, diğer insanlar tarafından olumsuz karşılanır. Kişilik yapısındaki katılık (rigidite) duyarsızlık olarak algılanır ve eleştirilir, dil pragmatiği eksikliği saygısızlık olarak yorumlanır ve gruplardan uzak durma ise kibirli bir üstünlük göstergesi olarak değerlendirilir. Otistik yapıdaki bireylerin tuhaf ve farklı davranışları, diğerleri tarafından bir “yapamama” durumu olarak değil, bilinçli bir “yapmak istememe” olarak anlaşılır (Tebartz van Elst 2015) ve bu da onların kibirli, duyarsız ve saygısız oldukları yönünde bir atıfa yol açar. Bu durum, diğer insanların az ya da çok doğal tepkilerine, yani çatışmalara, dışlanmaya ve zorbalığa (mobbing) neden olur. Bu deneyimler ise depresif tükenmişlik durumlarına, sosyal geri çekilmeye, kaygı (anksiyete) bozukluklarına, psikotik çözülmelere ve özellikle ergen kızlarda anoreksiya krizlerine ya da dissosiyatif kendine zarar verme davranışlarına yol açabilir (Tchanturia ve ark. 2017). Deneyimli klinisyenler açısından sıkça gözlenen bu psikodinamik süreçte, “zorbalık yapan diğer insanlar” kötü niyetli olarak değerlendirilmez; aksine bu durum, otistik bireylerin yaşamı boyunca tekrar eden kronik yanlış anlamaların bir ifadesi olarak görülür. Bununla birlikte, bu tür durumlarda bireyin kendi otistik kişilik yapısını fark etmesi ve anlaması, bu yanlış anlamaların tanınması ve terapötik olarak ele alınabilmesi için bir ön koşuldur. Ancak sürekli zorbalığa maruz kalma deneyimi, anlaşılabilir bir şekilde paranoid (kuşkucu) bir kişilik gelişimine, özellikle de yüksek işlevli otistik birey kendi yapısını ve bunun doğurduğu psikodinamik süreçleri anlamadığında ve tekrarlayan dışlanma deneyimlerinden paranoid temel inançlar ve buna uygun tepki biçimleri geliştirdiğinde yol açabilir.
Analitik kapasite ve narsistik gelişim
Benzer şekilde psikodinamik olarak anlaşılabilir bir biçimde, klinik gözlemlere göre bazı otistik yapıdaki bireylerde belirgin bir başarı odaklılık ve eleştiriye aşırı duyarlılık gelişir; bu durum tanısal olarak narsisistik bir kişilik bozukluğu olarak da değerlendirilebilir. Özellikle otistik kişilik yapısına sahip, ancak yüksek IQ’ya ve çok iyi analitik becerilere sahip gençler okulda çoğu zaman oldukça yüksek notlar elde ederler. Düzenli, bazen de obsesif özellikler taşıyan temel yapı ile birlikte zaman zaman çok iyi olan bellek performansı da okul başarısının ortalamanın üzerinde, hatta bazen olağanüstü olmasına katkıda bulunur. Ancak bu şekilde yapılanan bireyler, sosyal biliş ve iletişim alanındaki zorluklar nedeniyle sosyal alanda sınırlı kaynaklara sahiptir. Bu yüzden kimliklerini, benlik algılarını ve özsaygılarını büyük ölçüde yüksek okul başarıları ve performansları üzerine kurarlar.
Zamanla notlarda bir düşüş yaşandığında ya da gösterilen başarının yeterince takdir edilmediği durumlarda, bu bireyler son derece hassas ya da felaketleştirici tepkiler verebilirler; çünkü bu durumda özsaygıyı ayakta tutan bütün yapı çöker. “Notlar için mücadele” ve kişinin kendi başarısının tanınması için verdiği çaba, sınırlı iletişim becerileriyle birleştiğinde dışarıdan bakıldığında oldukça narsisistik görünebilir. Ancak bireyin çoğu zaman kendisinin bile tam olarak anlayamadığı içsel perspektiften bakıldığında, bu durum aslında kişinin sahip olduğu tek özsaygı kaynağı için verdiği bir mücadeledir.
Bu tür durumlarda narsisistik kişilik yapısı tanısı yanlış olmayabilir; ancak yine de altta yatan otistik yapının fark edilmesi son derece önemlidir. Çünkü ancak bu şekilde, böyle bir bireyin yaşam öyküsü içinde işlevsel bir benlik algısı ve özsaygı geliştirme sürecinde neden bu denli performans ve başarı odaklı hale geldiği anlaşılabilir.
Otistik stres tepkisi ve borderline kişilik bozukluğu
Bu noktada, bu derginin ayrı bir makalesinde ele alındığı için (Dudas ve ark. 2017; Hermann ve ark. 2018), başka bir hususa yalnızca kısaca değinilecektir. Özellikle yüksek işlevli otistik kızlar ve genç kadınlarda, klinik açıdan bakıldığında borderline kişilik bozukluğu (Borderline-PS) şeklinde yanlış tanılarla tekrar tekrar karşılaşılmaktadır (Fitzgerald 2005; Ryden ve ark. 2008). Ne yazık ki bu olgu, uzman çevrelerde bile şimdiye kadar yeterince dikkat çekmemiştir. Bunun nedeni, özellikle kızlar ve kadınlarda otistik stres tepkisinin, borderline’a özgü dissosiyatif gerginlik durumları ve kendine zarar verme davranışlarıyla büyük benzerlik gösterebilmesidir.
Nitekim ilk araştırmalar, borderline kişilik bozukluğu tanısı almış kadınların küçük ama dikkate değer bir alt grubunun gerçekte klasik yüksek işlevli bir otizm spektrum bozukluğuna sahip olabileceğini göstermektedir. Bu tür durumlarda da terapi planlaması ve tedavi başarısı açısından, ortaya çıkan psikopatolojik belirtilerin temelinde otizmin yattığı bir yapı olarak tanınması ve terapötik süreçte dikkate alınması merkezi bir önem taşımaktadır (Ebert ve ark. 2013; Tebartz van Elst 2013; Nanchen ve ark. 2016; Hermann ve ark. 2018).
Sonuç
Hastalık kuramı ve nozolojik açıdan bakıldığında, gelişimsel bozukluklar ile kişilik bozuklukları yapısal olarak benzer kavramlardır. Her iki grupta da semptomlar ya da güçlü-zayıf yön kümeleri şeklinde tanımlanan bir dizi psikobiyolojik özellik söz konusudur ve bu özelliklerin niteliksel olarak ya yaşamın ilk on yılına (gelişimsel bozukluklar) ya da ikinci ve erken üçüncü on yılına (kişilik bozuklukları) kadar geriye izlenebilir olması gerekir. Niceliksel olarak ise bu psikobiyolojik özelliklerin ya bireyin kendisinde ya da yakın çevresinde belirgin bir sıkıntıya yol açacak ya da yaşamın psikososyal alanlarında işlev kaybına neden olacak derecede belirgin olması gerekir.
Özellikle bu nokta, yani tanımlanan kişilik yapısının içinde bulunulan çevreyle ne kadar uyumlu olduğu, yalnızca kişilik özelliklerinin düzeyiyle değil, aynı zamanda çevrenin yapısı ve tolerans düzeyiyle de belirlenir. Bu genel bozukluk ölçütleri karşılanmadığında ise, kişilikten ya da gelişimsel bozukluklar bağlamında “genişletilmiş otizm fenotipi” (broader autism phenotype) veya “genişletilmiş DEHB fenotipi” (broader ADHD phenotype) gibi kavramlardan söz edilir.
Psikobiyolojik örüntülerin bu genel bozukluk ölçütlerini karşılayıp karşılamamasından bağımsız olarak, yani sendromal ya da sendrom-altı olarak sınıflandırılsın ya da sınıflandırılmasın, bu özellikler, bireyin kimlik gelişimi, benlik algısı ve özsaygısının oluşumu açısından yüksek psikodinamik öneme sahip olabilir.
Bu nedenle, uygun bir psikiyatrik tanılama ve psikoterapi planlaması için, kişilik bozuklukları ve gelişimsel bozukluklara ait farklı kişilik yapısal özelliklerin ve bunların gündelik yaşamdaki tipik psikodinamiklerinin ayrıntılı biçimde bilinmesi vazgeçilmezdir. Bu alan, temel araştırmalar ve terapi araştırmaları açısından geniş ve henüz yeterince çalışılmamış bir araştırma alanı sunmaktadır.
