Yazan: Heinz Weiss
Çeviren: Suzan Uğur Girginer
Diğer psikoterapötik yönlerin aksine psikanaliz, obsesyonu sadece bir semptom olarak, yani korkuyu tetikleyen rastlantısal uyaran olarak değil, zamansal olarak sürekli, bilinç-dışı içsel çatışmaların ifadesi ve bunlarla başa çıkma girişimi olarak görür. Psikanaliz, obsesif-kompulsif fenomenler üzerine, uzun vadeli, yüksek sıklıktaki tedavilerden elde ettiği en uzun teori oluşum geleneğine ve farklılaşmış klinik anlayışa sahiptir. Ancak bu yüksek klinik delillerin karşısında, psikanalitik tedavinin etkileri üzerine empirik-istatistiksel tespitlerin eksikliği bulunmakta, böylece güncel kılavuz önerilerinde (Hohagen ve ark. 2015) sadece düşük delil değerine sahip uzman görüşü olarak değinilmektedir. Bu çıkış noktası, psikanalitik tedavilerin – başta psikodinamik kısa dönem terapileri çerçevesinde (Leichsenring & Steinert 2016) – semptoma dayalı etkilerinin tesadüfi seçilen klinik çalışmalarla kontrol edilmesini mümkün kılmıştır (bkz. bu kitapçıktaki Leuzinger-Bohleber ve ark. 2017).
Sayısız tekil vaka çalışmalarla ilgili olarak Dörr (2003), literatür incelemesi çalışmasında, 1935 ila 1998 yılları arasında yayınlanmış 315 psikanalitik ve psikodinamik tedavi raporlarını değerlendirmiş, hastaların yaklaşık %80’inde iyi veya çok iyi sonuçlar elde edildiği sonucuna varmıştır. Bu tabii ki, muhtemelen başarısız olup yayınlanmayan tedaviler gibi bilinmeyen bir hatayı içermekte ve modern empirik araştırmanın kontrollü, prospektif karşılaştırmalı çalışma şartını yerine getirmemektedir. Bunun ötesinde, burada yer yer heterojen hastalık tablolarının söz konusu olduğu ve on yıllar süren süreçte, psikanalizde obsesif-kompülsif fenomenlerle ilgili gerek tedavi tekniği, gerekse de teorik anlayış açısından değişiklikler ve gelişmeler görüldüğü gözden kaçırılmamalıdır. Bu yeni anlayışlardan bazıları aşağıda ele alınacaktır.
Obsesif Semptomlar Konusundaki Klasik Anlayış
Daha dar anlamda psikanalizin gelişiminden önce Freud (1894a) “Savunma-Nöropsikozlar” konusundaki çalışmasında, obsesyonların oluşumunda savunma süreçlerinin oynadığı role değinmiştir. Obsesyonel nevrozda bu savunma tahammül edilmez düşüncelerin bilinçli hale gelmesine karşıyken, bu iç durumlar psikotik hastalıklarda dışarıya yansıtıldığını söyler. Obsesif semptomların oluşumunda, hakim ego bilinci tarafından reddedilen ve nihayetinde obsesif-kompülsif tablo şeklinde açığa çıkan, agresif ve cinsel dürtülerin ortaya çıkmasıyla bağlantılı korku ve suçluluk çatışmaları merkezi kabul eder.
Bununla ilgili düşünceleri Freud “Dini yaşayışta kompülsif davranışlar” (1907b), “Karakter ve anal erotizm” (1908b) ve “Şıçan Adam” hakkındaki klinik araştırmasında (1909d) derinleştirir. Buna önemli bir uzantı olarak infantil cinsel gelişim (1905d, 1908c), Ödipus Kompleksi’nin rolü ile anal organizasyon ve onunla ilgili sadistik süperego yapısına saplanmış tipik karakter yapısı eklenmiştir (1923b; 1926d, S.142 vd., 174, 196 vd.). Bu pregenital saplantıdan, “libido gelişiminden önce egonun hızla gelişimi”nden, “aşırı ahlak” gelişiminden ve “arkasında yatan düşmanca tavırdan” (1913i, S. 451) obsesyonel nevrozun geliştiğini öne sürer.
Freud, “Sıçan adam” vaka sunumunda zaten obsesyonel nevroz anlayışını ortaya koymuştu. Buna göre erken dönemdeki cinsel uyarılma, acımasızlığın anlamı ve suçluluk duygusunun ortaya çıkışı obsesyonel nevroz semptomunun bir nevi kendini cezalandırma olarak görünmesine neden olur. Aynı zamanda “Düşüncenin kadiri mutlaklığı”na (1909d, S. 450) ve dolayısıyla fantezilerin fiilen gerçek olarak kabul edilmesine ve bunun sonucu olarak – dini ritüellere benzer şekilde – obsesyonel nevroz semptomlarının “uğursuzluk beklentisi” (1907b, S. 135) ve büyülü “savunma sihiri”nin ortaya çıkışına değinir. Buna göre obsesyonel nevroz “hususi bir dinin yarı garip, yazı hüzünlü bir karikatürünü” teşkil eder (1907b, S. 132). Daha sonraki yazarlar tarafından da sıkça dile getirilen, düşünce dünyasının, korkularla bezeli duygu dünyası karşısındaki aşırı vurgusu ile birlikte görülen düşünselleştirmenin tipik savunma hareketleri, rasyonalleştirme, tepki oluşturma, olmamış kılma ve yer değiştirme, 1907 ile 1910 arasında yazılan bu erken çalışmalarda açıkça konu edinilmiştir. Bunlar, Freud’un obsesyonel nevrozlu bir hasta olarak gördüğü, ancak bizlerin bugün tanısını daha çok Borderline patolojisi olarak koyacağımız “Kurt Adam” vaka çalışmasında (1918b) yeniden ele alınır.
Kısa bir klinik örnekle, obsesyonel nevroz konusundaki bu klasik anlayış somutlaştırılabilir:
29 yaşında bir kamu yöneticisi olan Bay A. Şu semptomlardan şikayetçidir: Doğduğu yerden ayrılıp, evlendikten, ilk çocuğu doğduktan ve sorumluluk gerektiren idari bir göreve geldikten sonra aniden, artan şekilde, düşük düzeyde olmakla birlikte üniversite eğitimi sırasında da kendisini meşgul eden korkular ve düşünceler ortaya çıkmıştır. Örneğin yolda bir taş görse, herhangi bir şey (kaza) olabileceğini düşünmek ve daha sonra saatlerce bu düşünceyle mücadele etmek zorunda kalıyormuş. Sadece kısa bir algılama bile, çevresinde yer alan tehlike kaynaklarına dair hemen buna bağlı kapsamlı fanteziler oluşturmasına yetiyormuş. Cadde kenarında bir plastik torba görse, içinde terk edilmiş bir bebek olabileceği düşüncesine kapılıyormuş. Bu o kadar ileri gidiyormuş ki, bütün gün bu düşünceler altında eziyet çekmemek için pek çok kez aracıyla geri dönmek, kontrol etmek, ilgili tehlike kaynağını ortadan kaldırmak, ya da en azından polise haber vermek zorunda kalıyormuş. Bu dönemden beri aracıyla sadece çok kısa mesafeler gidebiliyormuş. Sadece annesinin, olmazsa istediği zaman “yuvasına dönebileceğini” söylemesi o zamanlar kendisini rahatlatmış. Güncel olarak, ailesiyle ormanda gezmekteyken yol kenarında yaralı bir şahin görünce, şikayetleri tekrar masif şekilde artış göstermiş. Hemen içinden, acısını dindirmek için hayvanı hemen öldürmesi gerektiği duygusuna kapılmış. Ailesini olay yerinden uzağa gönderdikten sonra bir sopayla kafasına vurarak hayvanı öldürmüş ve daha sonra, hayvanın gerçekten öldüğünden emin olmak için, bir taşla kafasını gövdesinden ayırmış. Bu eylem sırasında kendini parmağından hafif yaralamış. Evde kendini iyice temizledikten sonra, muhtemelen kuduz kapmış olabileceği düşüncesi ortaya çıkmış. Birden fazla hekimin aksini garanti etmesine rağmen artık bu düşünceden kurtulamıyormuş. Aynı zamanda eski korku ve düşünceleri de artan şekilde ortaya çıkmış. Kısa bir tatil sırasında kuduz düşüncesi ona o kadar eziyet çektirmiş ki, zaman zaman hidrofobi ve boğazında boğulma hissi gibi semptomlara sahip olmaktan korkmuş. Hatta son dönemlerde, bir tuvaleti temizledikten bir süre sonra ıslık çalmak üzere parmağını ağzına götürdüğü için, HIV kaptığından korkuyormuş. O günden beri aşırı bir temizlik ihtiyacı, elleri günde 20 kez yıkama, tuvaletleri, evdeki kapı kollarını dezenfekte etme vs. şeklinde yıkama kompülsiyonu geliştirmiş. Her ne kadar bu şikayetleri dışarıdan “gizli tutmayı” başarmışsa da, içinde şikayetlere karşı eziyetli bir savaş sürdürüyormuş.
Kişisel olarak Bay A. kendini vicdan sahibi, görev bilincine sahip, düzenli ve tutumlu bir kişi olarak tanımlamaktadır. Kendisinin “ideal emir uygulayıcısı” olduğu söylenebilirmiş. Dini inançlarını, kendisiyle tamamen aynı ahlaki dünya görüşüne sahip ve asla büyük bir kavga etmedikleri eşiyle paylaşıyormuş. Eşinin duygularını spontan şekilde dile getirmesi endermiş ve cinsel alanda da benzer şekilde hareket ediyormuş. Burada başka kadınlara dair düşünceler hemen ağır suçluluk duyguları doğmasına sebep veriyormuş.
Hayat hikayesinden anlaşıldığı kadarıyla Bay A., dört çocuğun ikinci en küçüğü olarak kırsal kesimde büyümüştür. Annesi çok dindarmış. Kendisi tam da bir Pazar günü Pazar ayini saatinde dünyaya geldiği için annesi kendisine rahip olacağı kehanetinde bulunmuş. Dışarıda çalışan babası kendisinin gözünde tartışmasız otorite olarak saygı görüyormuş. Annesi aileye bakıyor ve yarım zamanlı olarak tarımla uğraşıyormuş. Bay A. kendisini tez canlı, duygu patlamalarıyla aileye hakim olan ve kendisine her zaman büyük yakınlık duyduğu çok dindar bir kadın olarak tarif etmektedir. 17 yaşındayken bile, aynı yaştaki arkadaşlarının yanında kendisini günah çıkarmaya gitmeye zorlamış. Onu eleştirmek bugün bile yasak olan bir durummuş.
“Uslu çocuk” olarak ailesine asla sıkıntı çıkarmamış ve okulda eğitmenlere sürekli “itaat etmiş”. Annesi onun erken dönemdeki temizlik eğitiminden gurur duyuyormuş. 12 yaşındayken ilk kez, aynı zamanda ortaya çıkan ve baskıladığı mastürbasyon arzusu ile birlikte önemli derecede şiddetlenen inanca karşı şüpheler ile birlikte masif suçluluk duygularına kapılmış. O dönemde tam anlamıyla bir günah çıkarma takıntısı yaşamış. Bu dönemde, korktuğu belirli bir musibet başına gelmediği takdirde herhangi bir şeyden uzak durma veya kendini cezalandırıcı bir eyleme girişme konusunda, örneğin anne-babasının başına bir şey gelmezse bir yıl boyunca hiçbir şey okumama konusunda, kendi kendine söz vermeye başlamış.
Bay A.’nın hasta öyküsü, hastanın annesine olan sıkı bağlılığı, korku yaratan agresif ve cinsel-ensestiöz dürtülere karşı, kuduz ve HIV korkusunda ifade bulan savunma, daha önceki dönemdeki temizlik eğitimi, karakter özelliği olarak itaatkarlık ve düzenlilik, acımasız, suçluluk yaratan vicdani bir sürecin baskın gücü ve son olarak bertaraf edilen duyguları nasıl ve ne şekilde direniş ve aktarıma dönüştürdüğü büyük oranda, Freud’un erken dönem obsesyonel nevroz modellerine uymakta gibi görünmektedir.
Gerçekten de Bay A. tedavinin başından itibaren ideal “örnek” hasta gibi davranmaktaydı. Önce dostu olan bir rahibe başvurup başvurmama konusundaki çelişkilerini yenmek durumunda kalan hasta, seansları “günah çıkarma takıntısı” modeline uygun şekilde tamamlamış, serbest aktarım ve ilişkilendirme kurallarına riayet etmiştir. Kendisi analitik ortama boyun eğmekte ve kendini adeta utandırıcı materyal üretmek için obsesif şekilde zorlamaktaydı.
İlk seansların birinde, domuzların önemli rol oynadığı üç rüyasından bahsetti. Birinci rüyada bir kasapta, oradan alışveriş yapmakta olan bir kadına, henüz yaşamakta olan bir domuzun sırtı leziz bir parça olarak sunulmuştur. İkinci rüyada sarışın bir oğlan, yetişkin bir domuz ile cinsel eylemler gerçekleştirmekteydi. Üçüncü rüyada ise kendisi bizzat bir yolda gitmekteyken, yol kenarında yer alan bir mağaradan siyah giyimli bir domuz ona el sallamaktaydı.
Bu rüyalardan birincisi konusunda hasta, bir önceki akşam eşinin kendisinden küvette sırtını keselemesini rica etmiş olduğunu hatırlamaktadır. Kendisi şimdi benden, bu olayın hiçbir surette domuz sırtı rüyası ile alakası olamayacağını teyit etmemi beklemekteydi.
Daha sonraki dönemde de insan ve domuz arası karışık yaratıkların sadist ve ensestiöz eylemlerine dair rüyalar önemli rol oynamıştır. Terapi ortamı rüyalardan birinde, yavru domuzun anne domuza karşı yasak niyetlerini sezebilen, telepatik güçlere sahip bir domuz ile temsil edilmekteydi. Burada telepatik güçlere sahip domuz terapiste göre, ensestiöz niyetlerini sezen cezalandırıcı bir baba figürünü temsil etmektedir. Her ne kadar bu rüyaların içeriği bastırılmış uyaranlarsa da, aynı zamanda bunların aktarımı takdir toplama ve baş eğme çabasına hizmet etmektedir. Evet, hasta kendini, analisti bunlara çok ilgili olduğu için, zaman zaman bu rüyaları görmek “zorunda” hissetmiştir.
Tedavinin birinci aşamasından itibaren semptomlarda görülen belirgin iyileşme bu bakımdan analiste bir “hediye” olarak anlaşılmalıydı ve dürtü-savunma çatışmasının acımasız bir vicdan muhasebesinin yansıtılmasıyla analiste sahnelenmesine dayanmaktaydı. Geçiştirilen agresif uyaranlar ve bunların altında yatan iktidar mücadelesine buna rağmen dokunulmamıştır. Bu konuda da, başlangıçta Bay A.’nın ego-sinton olarak yıkıcı fanteziler deneyimlemesi ve bunun üzerine önemli derecede korku ve suçluluk duygusuna kapılması, daha sonra ise itaatkarlığını terk edip analisti eleştirmeye ve ona baş kaldırmaya başlamasıyla kendini gösteren değişiklikler yaşadığında ileri derecede değişiklikler gözlemlenmiştir. Buna paralel olarak baskın ebeveyn figürleri ile olan yüksek derecede dalgalı ilişki işlenebilmiştir. Agresif uyaranların entegre edilmesiyle savunma ritüelleri (kontrol ve yıkama kompülsiyonu) şiddetini kaybetmiştir. Yaklaşık iki yıl sonra hasta büyük oranda semptomlarından azade hale gelmiştir. Başka bir tedavi aşamasında bu kez bağımsızlık-bağımlılık çatışmalarının işlenmesi ön planda yer almıştır.
Gerçekten de Bay A.’nın semptomları, üniversiteye başlayıp annesinin “yuvasından” uzaklaştığında masif şekilde ortaya çıkmıştır. Kısa bir süre sonra kendi ailesini kurduğunda ise bir kez daha kötüleşme görülmüştür. Bunlar bağımlılık çatışmaları ve kaybetme korkularının ifadesi olarak anlaşılabilir. Ancak Freud bunları bu şekilde henüz konu edinmemişti. Bay A., aslında bilinç-dışı isyan ettiği, ebeveynlerinin kurallarına tabiyetin getirdiği güvenliği terketmek durumunda kalmıştı. Semptomlarının pek çoğu, nesnelerine (şahin, kuduz ve bulaşma korkusu, torbadaki bebek) karşı acımasız saldırıları kadar onları kaybetme korkusunu (ebeveynlerinin başına bir şey gelmesini engellemek için kendine verdiği sözler) içermekteydi. Bu tasavvur, Herrmann Lang’ın (1986, 2015; ayrıca bkz. Lang 2017, işbu kitapçıkta) itaat, isyan ve kaybetme korkusu arasındaki çözümlenemez bir çelişki içinde bulunan “baskılanmış isyancı” şeklindeki obsesyonel nevrozlu hasta konseptinin temelini oluşturur (Cooper 2000).
Margret Mahler ve araştırma ekibinin, Freud’un obsesyonel nevroz hakkındaki eserlerinden yaklaşık 60 yıl sonra ortaya koydukları gibi (Mahler 1972; Mahler, Pine & Bergmann 1984), gelişimsel psikolojik bulgular ile bağlantılı olarak Freud tarafından tanımlanmış olan anal erotik gelişim evresinin aynı zamanda kopma ve bireyselleşme süreçlerine, dil edinimine, bağımsız hareket etmeye, utanma duygusunun gelişimine ve bedensel faaliyetlerin kontrol edilmesine dair önemli adımların görülmesi önemlidir. Özellikle Mahler tarafından tarif edilen “yeniden yakınlaşma evresi”nde çocuk, birincil referans kişilerinin tepkilerine karşı özellikle hassas tepkiler gösterir. Bunların tepkileri, Bay A.’nın annesinde tariflediği gibi aşırı endişeli, müdahaleci ya da kontrol edici şekildeyse, bu durumda bağımsızlaşma süreci zorluklarla karşılaşabilir.
Psikanalitik teorinin geliştirilmesiyle takip eden dönemde dürtü çatışmalarının yanında artan şekilde nesne ilişkilerinin gelişimi ön plana çıkar. Oysa obsesyonel nevroz hakkındaki eserlerinde [Abraham 1969a [1914], 1969c [1924]) çok erken dönemde bu şekilde nesne ilişkilerine odaklı bir bakış açısını temsil eden ve bunu yaparken Freud’un tariflediği (1905d) libidonun pregenital organizasyon basamaklarına atıfta bulunabilen kişi Karl Abraham’dır.
Freud’un anal karaktere dair keşifleri, obsesyonel nevroz hakkındaki güncel bakış açımızın da merkezi bir bileşenidir. Bunlar, obsesyonel nevrozlu hastaların tedavisinde sıkça karşılaştığımız gibi, doğrudan aktarım ve direncin deneyimlenmesinin sonucu olarak ortaya çıkar. Freud burada, “unutulan geçmişin tekrar edilmesi” olarak anladığı (S.130) ancak daha sonraki yıllarda kendisini dürtü teorisini gözden geçirmek zorunda bırakan “tekrarlama obsesyonu”nun anlamını hiçbir yerde olmadığı kadar açık tarif etmiştir (1914g).
Tekrarlama fenomenlerinin kalıcılığı, “unutulmuş geçmiş” hakkındaki aydınlanmanın ötesinde, artık yıkıcı, hayata karşı yönelen ve Freud tarafından (1920g) haz ilkesinin ötesinde olduğu tahmin edilen ve daha sonra olumsuz tedavi yanıtlarıyla ilişkilendirdiği id-algılarıyla bağlantıya soktuğu kuvvetler olarak tariflenir (1937c). Obsesyonel nevrozlu hastanın, çağdaş fenomenolojik bakış açısına sahip psikiyatristlerin de halihazırda dikkatini çekmiş olan, tüm ölülere ve çürümekte olana karşı yüksek çekim gücü/bağlanması (v. Gebsattel 1954 [1938]; Strauss 1960 [1938]), tereddüt etmeye, genel olarak durma ve zamanı ötelemeye yönelik alışkanlık meyli, bu bağlamda anlaşılabilir.
Tekrarlama obsesyonuyla Freud sadece tüm obsesif semptomların prototipini keşfetmekle kalmamış, bunun ötesinde başka şekilleri ile bağımlılık hastaları ile narsistik ve sapkın yapılarda da karşılaşılan temel tekrarlayıcı bir model tariflemiştir.
Obsesif Fenomenlerin Klinik Heterojenliği :
Nesne İlişkileri Teorisine Dair Yönler
Birçok yazar (bkz. Fenichel 2005 (1931); Federn 1940; A. Freud 1966; Quint 1988; Brunnhuber 2001 ve Lang 2015 tarafından yapılan literatür derlemeleri) obsesyonel nevrotik semptomların oluşumunda Freud’un dürtü-savunma modelini takip ederken, başkaları, obsesyonel fenomenlerin diğer psişik hastalıklarda da görüldüğünü ve burada yer yer başka işlevleri bulunduğuna işaret etmektedir. Abraham, melankolik ile obsesyonel nevrotik hasta arasındaki ortak yönleri vurgulamış ve bu iki hastalığı, nesne kaybına gösterilen farklı tepkiler üzerinden ayırmıştır:
Melankolik hasta, fantezide kovulmuş olan nesneyi kaybedip, introjeksiyon ile kendini kaybettiği nesne ile tanımlarken (Freud’un deyimiyle kaybedilen nesne egonun üzerine gölgesini bırakmaktadır; Freud 1916-17g, S.435), obsesyonel nevrozlu hasta çok dalgalı bir şekilde nesneye sarılmakta ısrar eder (Abraham 1969c, S. 118ff). Melankolik hastanın hastalığının akut döneminde ortaya çıkan ego eksilmesinin aksine obsesyonel nevrozlu hasta nesneyi bırakamaz ve ona sahiplenici bir tavırla eziyet etmeye ve onu kontrol etmeye başlar. Abraham bu iki tavrı anal sadizm evresinin farklı fiksasyon noktaları ile ilişkilendirir. Gelişimsel psikolojik sıkı ilişkilerinden dolayı melankolik hastalarda neredeyse düzenli şekilde görülen obsesyon belirtilerini ve obsesyonel nevrozlu hastalarda sıkça görülen depresif semptomları tarifler. Freud’un “Yas ve Melankoli”de (1916-17g) yaptığı açıklamalarla birlikte bu düşünceler obsesyonel nevrozun nesne ilişkisi teorisi bağlamında değerlendirilmesinin temellerini teşkil eder.
Abraham’ın, daha önceki çocuk analizlerinde obsesif fenomenleri paranoid korkulara karşı savunma mekanizması olarak tanımlamış olan (bkz. Frank 1999)analisti Melanie Klein’ın klinik tecrübeleri de kendisinin incelemeleri ile aynı yöne işaret etmektedir. Her ikisi de, yani Abraham ve Klein, 1924 yılında Würzburg’da gerçekleşen “Birinci Alman Psikanaliz Toplantısı” vesilesi ile obsesyonel nevroz hakkında sunumlar yapmışlardır. (bkz. Wıss & Lang 1996). Burada Klein’ın, 6 yaşındaki hastası “Erna”ya uyguladığı tedavi hakkındaki sunumu, kendisinin nesne ilişkisi teorisinin gelişiminde ve daha sonra paranoid şizoid ve depresif posizyon şeklindeki iki temel psişik işlev şekli arasında ayrım yapmasında anahtar rol oynar (Klein 1997 (1932), Konu 3; Frank & Weiss 1996; Weiss & Frank 1996).
Klein ilginç bir şekilde, 1946’da iki temel pozisyonu tanıtmadan önce, geçici bir süre “manik” ve “obsesif pozisyonu” da yürürlüğe koymayı düşünmüştür (Klein 1996 [1935]). Abraham açısından her ikisi de hem iki farklı gelişim evresi, nesne ilişkisi şekli, hem de farklı psişik işlevler üstlenen savunma şekilleri olarak anlaşılabilir. Bu konuya daha sonra “patolojik kişilik organizasyonları” (Steiner 1998)terimi altında ayrıntılı şekilde değineceğim.
Başka yazarlar da obsesif semptomların heterojenitesine vurguda bulunmuş ve obsesif fenomenlerin farklı işlevlerini işaret etmişlerdir. Obsesif-kompülsif bozukluk ile depresif, korku ve kişilik bozuklukları ile yüksek komorbiditesi ve bunların aynı zamanda psikosomatik hastalıklarla birlikte sıkça görülmesi de bunu destekler (Lang 1985; Csef 1988).
Hans Quint (1984, 1988) obsesyonun oto-koruyucu işlevinden bahseder ve bunun aynı zamanda benliği çözülmeden ve parçalanmaktan korumaya hizmet edebileceğine işaret etmiştir. Mentzos (2000,2001) obsesyonun “benlik uyumu ve kimliğin ciddi tehlike altına girdiği durumlarda ortaya çıkan daha eski ontogenetik kontrol ve koruma sistemi” olduğuna dair düşünceleri de aynı yöndedir. (Mentzos 2011; Lang 2015, S. 69’da atıfta bulunulmuş).
Lang (2015) bu görüşe katılır ve obsesif semptomların şizofren ve ağır depresyonlu hastalarda stabilize edici işlev üstlendiklerine işaret eder. Bir değerlendirme çalışmasında Brennhuber (2001) bu nedenle “erken anankazm”ı “olgun” obsesyonel nevrozdan ayırır. Aşağıdaki kısımda göstereceğim gibi, bu iki işlev “kişiliğin patolojik organizasyonları” terimi altında toplanabilir.
Patolojik Kişilik Organizasyonları Konsepti Dahilinde Obsesyon Anlayışı
Daha önce değindiğim gibi Klein (1996[1935]) zaman zaman “obsesyonel pozisyon”u yürürlüğe koymayı düşünmüştür. Kendisinin bu konudaki düşünceleri nihayetinde, Abrahams’ın pregenital libidonun gelişim evreleri konusundaki düşüncelerinin devamı olarak anlaşılabilir. Abraham burada ağır melankoliklerde neredeyse düzenli şekilde gözlemlenen, ancak obsesyonel nevrozun da ana semptomları arasında (Fransız psikopatolojisinde “maladie du doute”) yer alan derin düşünce ve tereddüt etmenin rolünü tartışmıştır (1971a [1912], S.147-151; 1969a [1914], S 362 vd; 1971b [1919]; 1969b [1921]; 1969c [1924]).
Abraham obsesyonel nevrozlu hastanın tereddüt bağımlılığını bilme dürtüsünün inhibisyonu, retensiyon baskısı ve aynı zamanda düşüncelerin bedensel içeriklerle eşitlenmesiyle ilişkilendirir (1969a, s.361). Bu bakımdan tereddüt ve derin düşünce sadece tipik obsesyonel nevrotik duygu dalgalanmalarının işareti değil (Freud 1909d, S. 457 ff.), aynı zamanda sadistçe saldırılara karşı savunma ve tahammül edilmez kaybetme korkularına ve suçluluk duygularına karşı koruma olarak da anlaşılabilir.
“Psikanalitik metodolojiye karşı nevrotik direnişin özel bir şekli üzerine” çalışmasında Abraham (1971b [1919]), Bay A.’dakine benzer şekilde direnişi “görünürdeki bir itaat” (s.255) arkasına saklanan ve “kendini hekimle tanımlama” meyillerinin arkasında tedaviye ve her türlü değişikliğe karşı “düşmanca-reddeden tutum” (s.258) şeklinde ifade bulan bir hasta tipi tarifler.2 Kendisi tarafından tedavi edilen vakaların tamamında bu hastaların güçlü kontrol gereksinimleri, “otoanaliz meyilleri ve çok bilmişlikleri dikkatini çekmiştir. Böylece hastalarından bir tanesi kendisine uzun bir tedaviden sonra “Şimdi obsesyonel nevrozlardan ne anladığınızı anlamaya başladım” demiştir (S. 257).
[ 2 – Abraham’a (1971b, s.259vd) göre “derin düşünceye dalma ve tereddüt bağımlılığı” aktarımda psikanalizin bizzat kendisine, metoduna ve sonuçlarına da karşı yönelmiştir. Böylece hastalarından bir tanesi “annesinin mi yoksa Freud’un mu “haklı” olduğu tereddütü altında acı çekmekteydi. Hastanın aktardığına göre annesi, obstipasyona karşı, tuvalette hayallere dalmayıp sadece dışkılama eyleminin kendisini düşünmesini tavsiye etmiş. Freud ise bunun tam tersi kuralı ifade ediyormuş. Buna göre özgürce ilişkilendirme gerçekleşmelidir. Bu durumda “her şey kendiliğinden çıkacaktır”. Hastanın psikanalizi annesinin metoduna değil Freud’un metotlarına göre gerçekleştirmeye başlaması uzun zaman almıştır” Abraham, çok bilmişlik meyli ile bağlantılı olarak, bu direncin altında yatan narsistik özellikler ve kıskançlık faktörüne işaret eder.]
Abraham tarafından burada resmedilen tepki, Joan Riviere (1996 [1936]) tarafından, olumsuz terapötik tepki hakkındaki çalışmasında, patolojik bir dengenin korunması maksadını güden “yüksek derece organize savunma sistemi”nin bir ifadesi olarak tariflediği bir savunma stratejisinin çekirdeğini oluşturur. Aynı dönemde yayınlanan Wilhelm Reich’ın “karakter panzeri”, Helene Deutsch’un (1934) “Mış gibi kişiliği” ve daha sonra Donald Winnicott’un (1984 [1933]) “sahte benlik”in yapısı hakkındaki çalışması, Riviere tarafından tariflenen fenomenlerle yaklaşık aynı yöne işaret eder.
Abraham ve Riviere’nin düşünceleriyle bağlantılı olarak Kleincı analizciler 60’lı ve 70’li yıllarda, narsistik, sapkın ve psikoza yakın bozukluklarda yüksek derecede farklılaşmış savunma organizasyonlarının işlevlerini incelemişlerdir. Burada bilhassa Herbert Rosenfeld (1971), Donald Meltzer (2002 [1968]), Hanna Segal (1972) ve Edna O’Shaughnessy’nin (2002[1981]) çalışmaları zikredilmeye değerdir.
John Steiner bu çalışmaları Klein’ın iki “pozisyon” hakkındaki açıklamalarıyla bir araya getirmiştir. Özellikle borderline hastalar örneğinde “kişiliğin patolojik organizasyonu”na saydığı “ruhsal çekilme alanları” tarifler (Steiner 1998). Böyle yapılar hem savunma mekanizmalarının birbirine geçmesi (A. Freud 1936), hem de yıkıcı dürtülerin bağlanmasına ve ilkel korkulara karşı savunmaya hizmet eden, nesne ilişkileri arasındaki karmaşık bir ağ olarak anlaşılabilir. “Borderline pozisyonu”nun paranoid-şizoid ve depresif pozisyonlar arasında üçüncü pozisyon olarak yürürlüğe konmasıyla, Klein’ın daha önceki “manik“ veya “obsesif” pozisyonun yürürlüğe konmasına dair görüşlerine katılır. Kendisi bunu, gerek paranoid-şizofren korkulara karşı (dağılma/parçalanma ve takip edilme korkusu), gerekse de depresif korkulara karşı (kaybetme korkusu ve suçluluk duygusu)koruma sağlayan bir “çekilme alanı” olarak görür. Obsesif elemanlar böyle bir çekilme durumunun parçasıysa, her iki yönde de işlev üstlenebilirler.
Patolojik kişilik organizasyonu terimiyle böylece, dürtü-savunma modeline bina eden klasik obsesyonel nevroz anlayışını, yeni eklenen ilkel savunma şekilleri ve bunların erken nesne ilişkilerindeki işlevi anlayışı ile birleştirilmesi mümkün olmuştur. Freud tarafından tariflenen cani süper-ego, böyle bir patolojik organizasyon örneğidir. Bunun ötesinde, obsesif mekanizmaların nasıl narsisistik ve sapkın bileşenlerle, organizasyonun bütünlüğünü korumak amacıyla bir araya geldiği daha iyi anlaşılabilmiştir. Bu şekilde belli bir stabilite sağlansa da bunun bedeli olarak psikolojik gelişim bloke edilir. Lakin benliğin ihtiyaç sahibi ve gelişime açık kısımları bu organizasyonda sürekli olarak esir alınmıştır.
Obsesyon ve Projektif Tanımlama
“Patolojik organizasyonlar” terimi, obsesyonel mekanizmaların nasıl oluştuğunu ve altta yatan korkulara, sembolleştirme süreçlerinin başarı veya başarısızlığına bağlı olarak ve bunların savuşturulması için kullanılan savunma mekanizmaları açısından nasıl farklı psişik işlevler üstlendiklerini anlamamıza yardımcı olmuştur. Son olarak projektif tanımlama terimi (Klein 2000a [1946]; bkz. Frank & Weiss 2007) önemli derecede anlam kazanmıştır. Lakin bu terim, örneğin borderline hastalarında sıkça etkileşim gösteren ilkel ve daha olgun savunma süreçleri arasında ayrım yapılabilmesini mümkün kılmıştır. Projektif süreçlerle benliğin kısımları, daha sonra modifiye edilmiş bir şekilde tekrar içselleştirilmek üzere geçici olarak alıcı bir nesneye yansıtılır. Elverişli bir durumda projektif ve introjektif tanımlama artan şekilde benlik ve nesne kısımları arasında ayrıma izin verir. Ancak bu alış-verişte bir bozukluk olması durumunda benliğin parçaları kalıcı şekilde nesnede kalabilir, tekrarlayıcı mekanizmalar ve gerçeklik hissinin bozulması görülebilir. Bazen, düşüncelerinin saçma olduğunun farkında olan (bu nedenle Kuduz ve HIV korkusu hezeyan değildi) ancak duygu durumunda büyük oranda bunların esiri olan Bay A.’da olduğu gibi, gerçekliğin birden çok versiyonu yan yana varlık gösterebilir.
Donald Meltzer (2002 [1966]) “Kriptik anal mastürbasyon ile projektif tanımlamanın ilişkisi” adlı çalışmasında böyle bir tanımlamanın prototipini tariflemiştir: Hasta benliği ile kendini yansıttığı annesinin vücuduna ait kompartmanları karıştırmaktadır ve böylece anne memesine bağımlılığının yerine, kendi (idealize edilmiş) dışkıları ile ilgilenmeyi koymaktadır. Meltzer (2005[1992]) ve bilhassa Henry Rey (2002 [1979]), buradan nasıl paraziter varlık şekillerinin nasıl şizoid ve borderline seviyesindeki obsesif semptomlar gösteren pek çok hastada karakteristik olan agora-klostrofobik korkularla sonuçlandığını göstermişlerdir (ayrıca bkz. Deutsch 1929). Obsesif semptomlar bu durumda, aşırı stresli dönemlerde neredeyse hezeyan seviyesinde korku ve hipokondriak endişelere dönüşebilirler. Ayrılmaya tahammülsüzlük, dalgalı durumların parçalanma süreçlerine geçişi ve bunun ötesinde bağımlılık ve kendini yaralama meyilleri böyle hastalarda karakteristiktir.
Projektif tanımlama meyli kapsamlı ve aşırıysa buradan kafa karışıklığı durumları ve psikotik semptomlar ortaya çıkabilir. Hanna Segal (2005) örneğin, tahammül edilmez içsel durumlardan kurtulmak için projektif tanımlamayı kullanma teşebbüsünün başarısızlığını tarifler. Bu kadiri mutlak denemenin başarısız olması durumunda bu durum ve nesneler tehdit edici bir şekilde özneye dönebilir ve yine bu, daha şiddetli çıkarma girişimlerine yol açabilir. Ben kendim bu fenomeni “Reentry fenomeni” (Weiss 2013) olarak isimlendirdim ve psikotik ve borderline hastalıklarda görülerin bazı obsesif fenomenlerin altında bunun yattığını düşünüyorum.
Psikotik bir hasta olan Bayan B, mastürbasyon obsesyonunun kendisini deli eden etkisini tariflemiştir. Mastürbasyon kendisi için öncelikle, nesnelerine yansıttığı tahammül edilmez bir şehvetten kurtulma işlevi görmekteydi. Ancak bu şekilde nesneler daha da tahrik edici hale gelmekte ve onu şehvetle doldurmakta, böylece çaresiz bir şekilde tekrar tekrar sahip olduğu uyarılmışlığı içinden atma girişimleri ortaya koymak zorunda kalmaktaydı. Bu şekilde deli edici bir kısır döngüye girmekte ve artan şekilde bir izlenme duygusuna kapılmaktaydı.
Bayan B’nin mastürbasyon obsesyonu ile Bay A’nın gençliğinde ortaya koyduğu mastürbasyonla mücadeleyi karılaştırdığımızda obsesif mastürbasyonun farklı anlamları ortaya çıkmaktadır. Vakalardan birinde suçluluk duygusu yaratan uyaranlara ve fantezilere karşı savunma söz konusuyken, diğerinde bunların kovulması ve nihayetinde sonuç olarak bunların deli edici bir şekilde geri dönmesi söz konusuydu.
Başarısız Telafinin İfadesi Olarak Tekrarlama Obsesyonu
Bu örnek, tekrarlama obsesyonunun altında çok farklı süreçlerin yatabileceğini göstermektedir. Her ne kadar Freud dürtü teorisini revize etmekle tekrarlama obsesyonunu haz prensibinin ötesinde lokalize etse de, altta yatan psişik motifler ve süreçler hakkında ayrıntılı bir analiz ortaya koymamıştır.
Bugün tekrarlama obsesyonuna katılan süreçleri, obsesyonun farklı şekillerinde, farklılaşmış ve geliştirilmiş bir bakış açısıyla inceleyebiliriz.
Böyle bir yaklaşım örneğin “Telafi” konseptinden (Klein & Riviere 1937) faydalanarak ortaya konabilir. Buna göre telafi ihtiyacı, birey sevgi ve nefret duygularının odağında aynı nesnenin bulunduğunu fark etmesiyle son bulan suçluluk duygularından kaynaklanır. Telafi, oluşan zararı tanıma, pişman olma ve sembolik düzlemde nesne ile ilişkiyi yeniden tesis etmeyi mümkün kılar. Bu hareket şükranın temeli ve psişik gelişimin çıkış noktası olur. Burada olgun bir telafi, yas ve suçluluk duygularının yaşanması ve gelişmekte olan sembolleştirme kabiliyetine bağımlıdır.
Obsesyonel nevrotik hastaların birçok semptomu (örneğin Bay A.’nın günah çıkarma ritüelleri), sadistçe saldırılarla zarar gören ve muhtemelen intikamperest hale gelen nesnenin sihirli bir şekilde yeniden oluşturulması olarak anlaşılabilir. Diğer çabalar ise yas ve suçluluğu işlemekten ziyade, daha çok başka saldırıları önleyici ve nesnenin kontrolü amacını taşıyor gibi görünür. Böylece obsesyonel nevrozlu hastanın telafi denemesi ister istemez yarı yolda kalır. Onu zarardan koruyamaz ancak ondan kopamaz da. Bu bağlamda, hastaya suçluluk duygusuyla eziyet eden ama telafiyi de mümkün kılmayan, cani, affetmez süper-egonun rolünün altı çizilmelidir.
Telafi denemelerinin başarısız olması durumunda çaresizce tekrar tekrar yeni girişimlerde bulunulur. Bu durumda tekrarlama obsesyonu başarısız bir telafi denemesi olarak anlaşılır. Zarar görmüş olan içsel yapıları onarmaya ve acıyı önlemeye yönelik girişim (Bay A’nın yol kenarında bulduğu şahine karşı davranışı gibi) bu durumda yeni zarara yol açar ve sonuç olarak eziyetli bir içsel durum ortaya çıkar. Böyle hastaların durumu, Yunan mitolojisindeki, Tanrılara (ilkel sadistik süper-ego) karşı başkaldırıları sonsuz azap ve cezalandırmayla sonuçlanan trajik figürlere benzer (Sisyphos, Tantalos, Prometheus). Bunlar genellikle kin, bilinç-dışı intikam fantezileri ve kronik depresyondan muzdariptir (Weiss 2012).
Bu düşünceler, başarısız ve başarılı telafi süreçlerinin tabiatı hakkında yeni düşüncelere yol açar. Telafi süreçlerinin ince yapısı ve bunların süper-ego ile olan ilişkileri şu ana kadar çok az incelenmiştir (bkz. Weiss 2017). Böylece ilkel, sadist süper-egoyu nispeten iyi huylu bir hale sokmak için örneğin telafi hareketlerinin ilerleme kaydetmesi gerekir (Klein 2000b [1958]). Ancak diğer yandan telafi imkanı iyi huylu, affedici bir süper-egonun varlığına bağlı olup, bu nedenle bazı hastalar bir ikilemde kalırlar. Suçluluk duyguları altında eziyet çektikleri sürece telafi edemezler. Telafi edemedikleri sürece de altında ezildikleri suçluluk duygusuyla yaşamaya devam etmek zorundadırlar.
Bazı yönlerden benzer diğer bir ikilemi Joan Riviere, daha önce sözünü ettiğimiz, olumsuz terapötik durum ile ilgili çalışmasında (Riviere 1996) tariflemiştir. Burada, hastanın ne telafiyi gerçekleştirebildiği ne de zarar gören içsel nesnelerinden kaçabildiği, hastaya çıkış yolu yokmuş gibi görünen bir durumu incelemektedir. “Joan Riviere ikilemi”nin yarattığı umutsuzluğun, bilhassa depresif hastalarda ortaya çıkan pek çok obsesif semptomun altında yattığını düşünüyorum.
Sembolleştirme Bozukluklarının İfadesi olarak Obsesif Fenomenler
Başarısız bir telafinin sıkıntılarından bir tanesi, somut telafiden , sembolik onarım şekline geçiştir (bkz. Ostendorf 2012). Telafi somut bir düzlemde kaldığı sürece sadece “onarımı” sağlar ancak içsel çatışmaya çözüm sunmaz. Pek çok obsesyonel nevroz semptomu (örneğin yıkama ritüelleri, sayma ve dokunma kompülsiyonları) somutsal görünümdedir, diğerleri sembolleştirilemeyen durumları ifade eder.
Sonuncusu örneğin posttravmatik obsesif fenomenler (bkz. Bohleber 2000) ve belki psikosomatik hastalıklarda (Lang 1985; Csef 1988), borderline bozukluklarda ve otistik durumlarda görülen belirli bazı obsesif fenomenler (Lang 1985; Csef 1988) için geçerlidir. Bilhassa travmatik deneyimlerle ilişkili olarak, müdahaleci bileşenlerin tekrarlayan çöküşleri genellikle obsesif-eziyet verici karaktere sahiptir ve tekrarlama obsesyonu, (başarısız) psişik bağlanma girişimi olarak anlaşılabilir. Burada içsel bir işleme hiç gerçekleşmez veya sadece belirli bir dereceye kadar gerçekleşir ve terapinin amacı, aktarım ve karşı aktarım dahilinde sembolleştirmeyi mümkün kılmaktır. Böyle tekrarlama fenomenleri klasik obsesyonel nevrotik semptomlardan ayrılır ve genellikle başka karşı aktarım tepkilerine yol açarlar (bkz. bu dergide yer alan Coulter 2016’daki, şiddetli obsesif semptomlara sahip travmatize bir borderline hastasını ele alan vaka çalışması).
Ancak bağımlılık ve sapkınlık durumları da tekrarlama meyilleri ile karakterizedir. Bunları klasik obsesif semptomlardan ayırmak için, model olarak çocuk oyunu kullanılabilir. Tekrarlama fenomenleri oyun durumlarında çekirdek bir bileşen olup, Winnicott’a (1979a) göre bunlar içsel ve dışsal gerçeklik arasında yer alan bir “ara bölgede” lokalizedir. Oyun elementleri sembolleştirme ve yaratıcılığı teşvik eder. Obsesyon, bağımlılık ve sapkınlık ise raydan çıkmış oyun durumları olarak anlaşılabilir. Freud (1920g, s. 11vd), annesinin varlık veya yokluğunu, yatağının kenarından aşağı attığı ve sevinçle “Burada!” diyerek kendine geri çektiği bir yün yumağı ile sembolleştiren bir buçuk yaşındaki torununda “Gitti! Burada!” (Fort-Da) oyununu tarif etmektedir. Bu yaratıcı tasarım kabiliyeti ortadan kalkarsa oyun kolaylıkla tekrarlayan bir sürece dönüşebilir. Obsesif semptomlar bu bakımdan donmuş oyunlar olarak anlaşılabilir. “İplik” konusundaki kısa çalışmasında Winnicott (1979b [1960]), yedi yaşındaki bir oğlan çocuğun bir iple gerçekleştirdiği obsesif oyunun giderek nasıl sapkınca bir semptom eyleme dönüştüğüne dair gözlemini aktarmaktadır. Ayrılmayı sembolize etmek yerine onu inkar etmekteydi.
Obsesyon ve Tereddüt
Bu fenomenler yine obsesyon ve düşünmenin gelişimi arasındaki ilişkiye işaret etmektedir. Freud, “Sıçan Adam” çalışmasında (1909d, s.457vd), bilinsç-dışı nefret duyguları nedeniyle sevginin blokajı ile şüphenin hakimiyetini açıklamıştır. Abraham “Seyir merakının kısıtlamaları ve dönüşümleri” adlı çalışmasında (1969a [1914]) bir adım daha ileri gider ve derin düşüncelere dalma ve tereddütün idame edilmesinde kilit nokta olarak bilme dürtüsünün inhibisyonundan bahseder.
“Obsesyonel nevrozlu hastaların derin düşünce halinde sordukları sorular her zaman cevapsızdır. Çözmek istedikleri bilmece aslında çözülemez. Onun yerine geçen derin düşünce çözülemez. Böylece bir sır baki kalır. Hastalarda, biri araştırmak ve bilmek isterken, diğeri bilinmezliği idame ettirmek isteyen iki taraf arasında sürekli bir çatışma mevcuttur” (Abraham 1969a, S. 362).
Bu çelişki analitik durumda ender olmayan şekilde, duygusal kabullenme ve düşünsel tereddüt arasındaki çelişki olarak kendini gösterir. Ancak değişimi zorlaştıran sadece bu ambivalans değildir. Abraham (s.366), şiddetli obsesif tereddütlerin altında sıklıkla bölünme meyillerinin de yattığını belirtmiştir. Ignes Sodre (1994) bu düşüncelerden yola çıkarak daha yeni bir çalışmada obsesif kesinliği üçüncüsünü dışlayarak ikili bir ilişkiye yapışma, obsesif tereddütü ise ödipal çiftin çözülmez dolaşıklığı olarak tanımlar ve sonuç olarak her türlü çift oluşturmanın bozuk olduğunu ve engellendiğini açıklar. Bunun üzerine ödipal durumun kompleks bölünmeleri gerçekleşir.
Böylece obsesif pedofil düşünceler nedeniyle analize gelen 25 yaşındaki Bayan C, çok çabuk bir şekilde korkuyla bezeli, ensestiyöz bir aktarım fantezisi geliştirmiştir. Seanslar sırasında ortaya çıkan duygular onu baskın ebeveyn figürleri ile sadakat çatışmasına sokmuştur. Kendisi daha küçükken bile ebeveynlerinden hangisine öncelik vermesi gerektiğine karar verememiştir. Ayrıca erkek arkadaşıyla cinsel temasını, başta babası ya da analisti olmak üzere üçüncü bir kişinin kendilerini izlediği hissine kapıldığı için kesmek zorunda kalmıştır. Pedofil obsesif korkular kaybolurken seanslar sırasında ortaya çıkan duyguları oldukça suçluluk uyandırıcı ve utanç verici olarak deneyimlemiştir. Sıklıkla ebeveynlerinin buna ne diyeceğini tahayyül etmektedir. Diğer yandan “iyi geçen” her seanstan sonra elde edilen kazanımlar hakkında şüpheye düşmekteydi. Tereddütleri bu durumda tedavisine ve partnerine “darbe vurmakta” ve oldukça muhtaç olduğu ilişkisini “tahrip etme” tehlikesine yol açmaktaydı. Bu şekilde sadece kısıtlı şekilde sevgi ve ilgi alabilmekte, nesneleri arasında ne ayrılık ne de yakınlaşmaya izin verebilmekte, bilakis bu eziyet dolu durumu kontrol etmeye meyletmekteydi.
Bu tarz düşünceler ambivalans ve bölünme süreçleri arasındaki ilişkiyi daha iyi anlamamıza katkıda bulunur. Böylece borderline yapıya sahip obsesif hastalardaki ambivalans içsel ve dışsal baskıyla çökme yaşayabilir ve böylece bölünme süreçleri baskın hale gelebilir. Geçici hezeyanlarda bu durumda her türlü tereddüt, daha sonraki bir zamanda tekrar eziyet veren, her şeye hakim bir tereddüte dönüşmek üzere ortadan kalkmıştır.
Özet ve Diğer Hususlar
Freud’un temel yargılarından yola çıkarak, klinik tecrübenin artışıyla birlikte, obsesif fenomenler konusundaki teorik anlayış da gelişmiştir. Obsesif mekanizmalar, altta yatan korkuların niteliği, sembolleştirme süreçlerinin başarı veya başarısızlığı ve bunlara karşı başvurulan savunma mekanizmalarına bağlı olarak değişik şekillerde oluşabilir ve farklı amaçlara hizmet edebilirler. Böylece obsesyon, güncel bakış açısıyla, sadece obsesyonel nevrozlarda değil, psikosomatik hastalıklar, posttravmatik durumlar, borderline sendromları ve psikotik bozukluklarda da görülen oldukça heterojen bir fenomen teşkil eder. Projektif süreçlerin ve patolojik kişilik organizasyonu konseptinin daha iyi anlaşılması, obsesif fenomenlerin bu klinik heterojenitesi hakkında önemli bilgiler sunmuştur. Obsesif mekanizmalar hem öznel kimliği tehdit eden paranoid-şizoid korkuların kontrolüne hizmet eder, hem de yas, kayıp ve tahammül edilmez suç duygularının ön planda olduğu depresif korkulara karşı korur. Obsesif tabloların anlaşılması için tekrarlama obsesyonu merkezi bir öneme sahip olmaya devam etmektedir. Bu, belli bir ölçüde, birbirinden çok farklı psikolojik durumlarda karşımıza çıkan bütün obsesif fenomenlerin prototipini teşkil eder. Tekrarlama obsesyonunun, baskılanmış, bilinç-dışı fantezilerin tekrarlayan şekilde ortaya çıkması şeklindeki klasik anlayışının yanında, yeni çalışmalarda artan şekilde, başarısız telafi ve sembolleştirme süreçleri gibi idame edici şartlar konu edilmektedir. Obsesyonlar, oluşum faktörlerinden bağımsız olarak bir özdinamik geliştirebilirler – ki tekrar burada patolojik bir denge durumunun idame ettirilmesine hizmet eder. Bu şekliyle, psişik gelişim ve değişimi bloke ettikleri sürece savunma karakterine sahiptir.
Onkolojik hastalıklarda metastazların, tümör hücreleri ve çevrelerindeki moleküler değişikliklerle (Kopfstein & Christofori 2006), primer tümör karşısında artan şekilde genetik bağımsızlık elde etmeleri ve aynı zamanda bağımsız organizmalar oluşturmalarına benzer şekilde obsesif semptomlar da zaman içinde, orijinal oluşum şartlarından bağımsız hale gelebilir ve örneğin ilişki düzenlemesi çerçevesinde tamamen yeni psişik işlevler üstlenebilirler. Belki buradaki durum, antik dönemde yeni kolonilerin kurulmasına benzer. Burada, orijinal kuruluş merkezlerine ait yayınlar ve organizasyon prensipleri bir süre korunmaya devam edilmiştir. Ancak birkaç nesil sonra tamamen yeni organizasyon şekilleri ve stratejiler ortaya çıkmıştır (bkz. Boardman 1981).
Burada bir paralellik daha görülmektedir. Onkolojik hastalık tedavi altında nasıl giderek artan şekilde farklılaşıyorsa, aynı şekilde psişik savunma organizasyonları da tedavi sürecinde “öğrenmeye” devam eder ve değişikliğe engel olan yeni “direnç faktörleri” geliştirir.
Böyle bir bakış açısı, obsesif fenomenlerin sürekli reorganizasyonunu, savunma organizasyonları dahilindeki dinamik işlevlerini ve bunların değişime karşı direncini daha kapsamlı şekilde anlamamıza yardımcı olabilir. Bu ilişkilere en iyi iç-görüyü, dinamik değişiklikleri ve tekrarlayan döngüleri doğrudan analitik ilişkileri dahilinde inceleyerek elde edebiliriz. Buradan yola çıkarak muhtemelen, terapötik değişikliklerin nasıl meydana geldiği de dahil yeni anlayışlar ortaya çıkabilir. Böylece Robert Galatzer-Levy (2016) yeni bir çalışmada, nonlineer sistemler teorisinin, “atraktör” ve “birleşik salınım” konseptleri ile birlikte muhtemelen, obsesif fenomenlerin dinamiğini, muhtemel oluşum şartlarından bağımsız olarak da değiştirmeye katkıda bulunabileceğini kaydetmiştir. Obsesif mekanizmaların kompleks işlevleri hakkındaki bu ve diğer yargıların klinik sonuçları vardır. Nitekim bizler, psikanalizin yeni oluştuğu dönemde Freud’un sahip olduğundan daha fazla, aktarım durumundaki güncel an ve mekanın ince dokusuna odaklanma imkanına sahibiz.
İletişim: Prof. Dr. med. Heinz Weiss, Psikosomatik Tıp ABD,
Robert-Bosch Hastanesi, Auerbachstrasse 110, 70376 Stuttgart.
e-posta: heinz.weiss@rbk.de
Sigmund Freud Enstitüsü, Myliusstr. 20, 60323 Frankfurt/M.
e-posta: weiss@sigmund-freud-institut.de
