Yazan: Annette Streeck-Fischer
Çeviren: Suzan Uğur Girginer
Yeni Psikanalitik Bakış Açıları ve Tedavi Yaklaşımları
1. Giriş
Obsesif bozuklukların ilk kez FREUD tarafından tarif edilen psikodinamiği, Esman (1989) ve Ferstl’a (1997) göre o dönemden itibaren belirgin şekilde geliştirilmemişti. BENETTI de (1993), obsesif bozukluklar hakkındaki mevcut literatürü özetlerken, daha sonraki katkıların, Freud’un genialite tasavvuru karşısında ne kadar mütevazı kaldığını fark eder. Bu bakımdan, Rothenberger ve Döpfner’in (1997) psikanalitik konseptlerin yetersiz oldukları ve obsesyonların, bilinç-dışı yasak dürtülere karşı geliştirilen savunma mekanizmaları olarak anlaşılıp anlaşılamayacağının şüpheli olduğunu öne sürmesine şaşırmamak gerekir.
Ego ve benlik psikolojisi ile nesne ilişkilerini de kapsayan yeni psikanalitik gelişmeler halihazırda az dikkate alınmaktadır. Obsesif bozukluklar psikanalitik çalışmalarda neredeyse hiçbir zaman daha karmaşık bağlantılarla anlaşılmaz. Neredeyse her zaman öne sürülen tipik çatışma üzerine odaklanılır. Sembolik semptomları inceleyip bilinç-dışı anların yer değiştirilen anlamlarına ve görünümlerine atıfta bulunurlar (Thiel ve Schüssler 1995). Quint’in (1984), benlik patolojisindeki obsesyonun, obsesif nevrozlardan bilinenden farklı bir anlamı olduğu, benliği koruyan ve benliği onaran bir işlevi olduğu tespiti, farklı gelişim ve yapı düzlemlerine sahip obsesif bozuklukların genişletilmiş psikanalitik anlayışını hedefleyen başka çalışmalardaki açıklama denemeleri kadar az dikkate alınmıştır. Burada, tanıya farklı eksen ve yapı düzlemlerini dahil eden tek tip işlemselleştirilmiş psikodinamik bir sınıflama sisteminin (OPD ve OPDKJ), gelecekte obsesif bozukluk ve tedavisine dair daha karmaşık bir anlayışa katkı sunacağı umulmaktadır.
Bilhassa çocuk ve ergen yaştaki obsesif bozuklukların psikanalitik tedavisine dair yapılan kaliteli çalışmaların sayısı çok azdır (bkz. Neudörfl ve Herpertz-Dahlmann 1996). Bu durum, başka ekollere mensup bir dizi yazarın, oyun terapisi süreçleri de dahil derin psikolojik yaklaşımların, obsesif bozuklukların tedavisinde pek işe yaramadığını öne sürmelerine neden olmuştur.
Obsesif bozuklukların oluşumunda rol oynayan nörobiyolojik faktörler konusundaki çalışmalar, ilaç ve davranış terapisinin birinci seçenek olduğunu önermektedir. Ancak psikanalitik ve gelişimsel psikolojik bulguların çeşitliliğini göz ardı ettiğinden, bu sonuca varmak aceleciliktir. Tekil olarak, nörobiyolojik bulguları psikanalitik konseptlerle bağlantıya sokan umut vaat eden çalışmalara da rastlanmaktadır. Bunu daha önce Freud (1895), zihinsel-ruhsal süreçler için bir entegre nörobiyolojik açıklama getirmek suretiyle denemiştir. Ancak elinde henüz uygun nörobiyolojik bulgular olmadığından bu amacını terk etmek durumunda kalmıştır. Aşağıda, çocuk ve ergen yaşta görülen obsesif bozuklukların psikanalitik yöndeki tedavi konseptlerinde önem arz eden yeni psikanalitik bakış açıları ortaya konmuştur.
2- Önceki psikodinamik bakış açıları
Obsesif nevroz hastalarının hayat hikayesi, anal evredeki elverişsiz gelişim şartları ile karakterizedir (Freud 1907, 1913). İlerleyen gelişim safhalarında Ödipus kompleksinin libidinöz taleplerine karşı savunma geliştirilmelidir ve anal evreye bir gerileme gözlenir. Bu gerileme, sıkı sadist bir süperego ile bağlantılıdır. Anal-erotik ve sadistik dürtülere karşı yeterli savunma geliştirilemez ve bunlar ortaya çıkma tehlikesi gösterir. Obsesif davranışlarla buna karşı konmaya çalışılır.
Quint (1971) obsesif bozukluğu, Schultz-Henkes’in mevcut dürtü öğretisine dayanarak, motorik-yayılmacı ve agresif dürtü bölgelerinin inhibisyonunun sonucu olarak açıklamıştır. Bunun sonucu olarak, dürtülerle mücadelede kazanılan deneyim yerine, dengeyi sağlamak için ileri derece bir hayal ve düşünce dünyası gelişir. Tekrarlayan savunma davranışları kontrol ve dolayısıyla düzenlemeye hizmet eder. Motorik-agresif-yayılmacı dürtü deneyimi ile mücadelede gerçek bir tecrübenin yokluğu karmaşık bir davranış bozukluğuna yol açar. Kendi davranışından emin olamama ile birlikte seyreden, gerek duraklamadan sonra davranışın başlatılması, gerekse de davranışın gerçekleştirilip bitirilmesi kısıtlıdır (bkz. Schwidder 1975; Dührssen 1954; Quint 1971).
Daha önceki bir çalışmamda, obsesif bozukluğu olan çocuk ve ergenlerde, obsesyonun, ulaşılan gelişim düzlemine bağımlı işlevlerini açıklamıştım (Streeck-Fischer 1988; ayrıca bkz. Wulff 1951): Nevrotik bir gelişim düzleminde obsesif semptomlar, baskı yapan cinsel ve anal dürtüler ile reddedici/katı süperego talepleri arasındaki bir uzlaşıdır. Obsesif nevrozların klasik anlayışı gereği burada, ego, id ve süperego arasında belli düzeyde bir nesne istikrarı gerektiren intersistemik bir çatışma ortaya çıkar. İkincisi, canlı ve cansız nesnelere bağlanmayı sağlayan obsesyonun antidepresif ve sübap işlevi tanımlanmıştır. Katlanılmaz depresif duygular/duygu-durumlar, boşluk hissi, yönlendirici dış nesnelere bağlanmaya karşı obsesif aktivite ile savunma geliştirilir. Nesne istikrarının yokluğunun sonucu olarak benlik veya nesne kaybı böylece önlenir. Üçüncüsü, Obsesyonun dolgu işlevi açıklanmıştır. Obsesif semptomlar yardımıyla yok edici, kötü benlik nesne kısımlarının üzeri örtülür ve zayıflatılır. Arkaik-yok edici dürtüler obsesif korku içinde parçalanır ve ayrıştırılır. Obsesyon böylece belli bir istikrar sağlar. Nihayetinde obsesyonun, psikozu önlemek üzere benliği onarıcı işlevine işaret edilmiştir. Burada obsesyon, egonun dağılmasını önleme işlevi görür. Uyumsuz, entegre edilemeyen benlik kısımları obsesyonla birbirinden ayrılır. Bu, erken ego çekirdeklerinin, ilk bütünleştirici işlevlere sahip bütünsel bir benlik sistemi çekirdeği olarak organize edilmemiş olması karşısında gereklidir. Primer, farklılaşmamış bir benlik-nesne tasavvuru, bölme şeklindeki (derin bir bölme) savunma süreci yardımıyla engellenen regresif bir yeniden kaynaşma meyli ile bağlantılıdır. Bu düzlemdeki bölme, iç deneyimin ve beşeri ilişkilerin genelleştirilmiş bir parçalara ayrılmasına neden olur. Tamamen çelişkili benlik nesneleri bu durumda yan yana var olabilir. Obsesyon, egonun daha fazla çözülmesine mani olur.
3- Tanım
Obsesif nevroz terimi mantıklı bir şekilde yerini obsesif bozukluk terimine bırakmıştır (ICD 10, DSM IV). Obsesif korkular, öznel rahatsızlığa neden olan ve korkuları yenme yönünde direnç ve çabanın eşlik ettiği, yersiz görülen, tekrarlayan şekilde ortaya çıkan fikirler, resimler ve dürtüsel davranış tasavvurlarıdır (Hoogdiun 1986; Insel 1984; Rachmann 1985; Carter ve ark.’dan alıntı 1995). Obsesif davranışlar, korku, gerginlik ve huzursuzluğu azaltmak için kullanılan tekrarlayan davranış şekilleri ve faaliyetlerdir (American Psychiatric Association 1994). Çocuklar için bunun ötesinde özel bazı durumlar söz konusudur. Yetişkinlerde önem arz eden, bozukluk süreci boyunca herhangi bir anda kişinin obsesif düşünce veya obsesif davranışın abartılı veya dayanaksız olduğunu fark etmesi kriteri bu şekliyle çocuklarda geçerli değildir (DSM IV). Farklı yazarlar, çocukların her şeyden önce obsesyonlar yardımıyla aile içi gerçek sıkıntılara, kişiler arası tehlikelere ve dış tehlikelere karşı savunma çabasına girdiklerini, buna karşın intrapsişik çatışmaların arka plana atıldığını tespit etmektedirler (Carter ve ark. 1995; Rappoport ve ark. 1992; Wulff 1951).
4- Obsesif düşünce ve obsesif davranışın anlaşılması
Pediatrik psikiyatrik bozukluk tabloları bugünlerde, bilimsel ana akıma uygun olarak özellikle genetik ve biyolojik sebepleri ışığında incelenmektedir. Sinapsları, biyolojik ve nörokimyasal süreçleri ile beynin ne olduğumuz, ne düşündüğümüz, ne hissettiğimiz ve nasıl davrandığımızın yansıması olduğuna dair nörobiyolojik bulgular göz önünde bulundurulduğunda (Hüther 1997), dış psikososyal faktörlere araştırmalarda artık önem verilmemesi anlaşılmaz bir durumdur. Çocuğun bilişsel, duygusal, motorik ve sosyal kabiliyetlerinin şekillenmesi kalıtsal bazı önkoşullara bağlı olsa da, bilhassa erken gelişimsel şartlara ve gelişim sırasındaki travmatik deneyimlere de bağlıdır.
Ulaşılan gelişim seviyesine, asli bakıcı-çocuk sistemindeki deneyimler ve güncel bağlama bağlı olarak, psikososyal stresler, bir meydan okuma bağlamında kontrol edilebilir ya da ağır stres bağlamında kontrol edilemez olarak deneyimlenebilir ve işlenebilir. Birinci durumda uyaran, halihazırda kurulmuş olan santral sinir sistemi sinapslarının kullanılması ve güçlenmesi ve böylece uygun davranış biçimlerinin edinilmesine yol açar. Diğer durumda, aşırı stresler kontrol edilemez olduğunda, bunlar, ağır travma geçirmiş kişilerde yapılan çalışmalarda görüldüğü gibi, mevcut yapıların kaybedilmesine yol açar (Van der Kolk 1997; Hüther 1997; Rothenberger ve Hüther 1997).
Obsesif korkular ve obsesif davranışlar, beynin stres durumundaki genel işlevsellik kabiliyetini ortaya koyar (Riedesser 1997). Bunlar, kontrol edilemez sıkıntılar ile mücadelede sıkça karşılaşılan fenomenler olarak görülmelidir (Apter ve ark. 1996). “Obsesyon, psikopatolojide hezeyan veya halüsinasyonlar kadar yaygın görülen bir semptomdur (ayrıca bkz. Swedo 1989); nevroz, psikoz, beynin organik hastalıkları gibi işlevsel durumlar, şizofreni ve endojen depresyon gibi çok farklı durumlarda ortaya çıkabilir” (Benedetti 1993, sayfa 1). Obsesyon, tahammül edilemez iç ve/veya dış uyaranlara karşı bir düzenleme mekanizmasıdır. Bu uyartılara karşı gösterilen tepki varoluşsal tehditler, parçalanma/dağılma korkuları, panik, boşluk hissinden sembol yüklü korkulara kadar geniş bir düzlemde ortaya çıkar. Obsesyon, dürtü çatışmalarına karşı savunma olarak işlev görebileceği gibi, erken dönem bazal uyumsuzluklarla başa çıkmaya da hizmet edebilir. Dolayısıyla bu, temelde düzenleyici bir işlev üstlendiği anlamına gelir.
Obsesif bozuklukları olan hastalar üzerinde yapılan nörobiyolojik çalışmalar, bazal ganglionlar, limbik sistem, talamus ve korteksin obsesif bozuklukların oluşumuna katıldığını göstermiştir (Thompson ve ark. 1992; Baxter ve ark. 1992). Baxter ve arkadaşları, obsesif bozukluğun oluşumunda Nucleus caudatus’un işlev bozukluğu ve buna bağlı olarak hoş olmayan uyaranların orbital bölgede yeterince filtrelenmeyişinin söz konusu olduğunu düşünmüşlerdir (karşılaştırınız: Herpertz-Dahlmann 1992). İddiaya göre, bu kısıtlılık, orbital-bazal ganglion-talamus sistemindeki nöronal devrelerde aşırı faaliyete yol açar. İç ve dış tehditler uygun şekilde entegre ya da nötralize edilemediğinden, obsesif bozuklukların oluşumundan sorumlu tutulan uyarılmışlık durumu ortaya çıkar (Glucksmann 1995). Bu nörobiyolojik bulgular, obsesif bozuklukların beyinde ne gibi etkileri olduğunu açıklayabilir. Ancak bu şekliyle kökenleri hakkında yeterli veri sunmazlar. Bu durum, bu bulguların değerlendirilmesinde genellikle yeterince göz önünde bulundurulmaz (bkz. Meares 1991).
Cohen (1991), obsesif düşünce ve davranışın uyaran- koruma bariyerlerinin travmatik bir şekilde kırılması sonucu ortaya çıktığını öne sürmektedir. Uyaran koruma bariyeri konsepti, bebeklerde yapılan gözlemler temel alındığında tartışmalıdır. Örneğin Stern (1992) bu konseptin terkedilmesini savunur. Diğer yandan Stern (1992, S. 326), bebeğin tolerans alanının fiilen kısıtlı olduğunu vurgular. Bebek, her ne kadar dış uyaranlarla başa çıkma mekanizmalarına sahip olsa da, annenin bu konuda ona yardımcı olmasına ihtiyaç duyar. Esman (1989), uyaran koruma bariyerinde – daha doğrusu uyaran korumasında – kalıtsal seçici, zamanla olgunlaşan bir koruma mekanizması görülmesi gerektiğini savunur. Buna göre işlevsel bir uyaran koruma bariyerinin gelişimi, bebeğin doğuşla birlikte beraberinde getirdiği kalıtsal, genetik ve yapısal şartlar ve anne tarafından sunulan ilişkinin sonucudur. Erken dönem gelişim şartları ve bilhassa anne-çocuk sistemi burada büyük rol oynar. Erken dönemdeki bakıcı, ki bu genelde annedir, “dışarıdan psikonörobiyolojik düzenleyici” vazifesi görür (Cohen 1991). Bu, çocuğa, özerk olana kadar, uyarana karşı korumayı düzenleyici işlevleri kendi üstlenme kabiliyeti kazandırır. Bu içsel düzenleyici işlevler duygusal, otonom, hormonal ve nörokimyasal bileşenleri kapsar (Bkz. Van der Kolk 1997). Uyaran koruma bariyerinin travmatik kırılması Cohen’e (1991) göre, aşırı durumda gelişimsel süreçlerde temel kırılmaya ya da daha hafif olgularda noktasal kırılmalara neden olur. Uyarandan korumanın gelişimi kritik dönemlerde olumsuz etkilendiğinde çocuklar duyarlılaşma ve aşırı hassasiyet geliştirebilir ve bu nedenle nispeten daha anlamsız uyaranlara karşı artan şiddette tepki gösterebilirler (Van der Kolk 1997). Çocuğun, gelişiminin farklı kritik evrelerinde muhatap olduğu ilkel cinsel ve agresif dürtüler belirli şartlarda yetersiz filtre edilirler ve değişik korkuların oluşumuna yol açabilirler (dağılma/parçalara ayrılma korkusu, hadımlaştırılma korkusu/kastrasyon anksiyetesi vs.) (Bkz. Eggers 1991).
Gelişimsel nörobiyolojik modeller, erken gelişimde beyin büyümesindeki zayıf noktaların, daha sonraki normal olgunlaşma süreçleri ile etkileştiğinden yola çıkarlar. Bunun sonucu olarak bozukluklar, ergenlik gibi daha sonraki olgunlaşma dönemlerinde tanınabilir hale gelir.
Uyaran koruma bariyeri, anne veya erken dönemdeki bakıcı kişinin çocukla oluşturduğu geçiş alanındaki şartlara bağımlı olarak oluşturulur. Anne mevcut dış gerçekliği, bebeğin gelişime bağımlı iç şartlarına uydurarak, onunla müşterek bir ara alan olan geçiş alanını yaratır (Winnicott 1978). Anne-çocuk etkileşiminde, örneğin hastalık veya yokluk nedeniyle görülen erken bozukluklar, geçiş alanında erken kırılmalara yol açar. Fantazi ve gerçeklik, iç ve dış gerçeklik arasındaki diyalektik ilişki, çocuk etki kudreti hakkındaki illüzyonu deneyimlemezse bozulur (Ogden 1985; Streeck-Fischer 1997c). Gerçeklik ve fantazinin diyalektiğindeki bozukluk, anne ve çocuk arasındaki geçiş alanındaki travmatik ve/veya elverişsiz etkilerin sonucudur. Ogden (1985) gerçeklik ve fantazi arasındaki diyalektiğin farklı bozukluklarını tarif etmiştir. Obsesif bozuklukta, tehdit edici dürtülerin, düşüncelerin ve fikirlerin obsesif korkular şeklinde tekrarlanan ve kontrol edilemez şekilde bilince doğru bir kırılma yaratması, fantazi ile gerçeklik arasında kati sınırlar bulunmaması ve obsesif davranışın buna karşı stabilize edici ve onarıcı mekanizma olarak ortaya çıkması karakteristiktir. Freud (1912) obsesif nevrozun temel bozukluğu olarak düşüncenin her şeye kadirliğini öne çıkarmıştır. Düşüncenin her şeye kadirliği tam da gerçeklik ve fantazi arasındaki bu belirsiz sınıra atıfta bulunur.
Nevrotik bozukluklarda gerçeklik ve fantazinin diyalektiği, örneğin sadece agresif ve cinsel dürtüler bakımından noktasal olarak bozuktur. Daha şiddetli bozukluklarda daha genel şekilde veya tamamen ortadan kalkabilir. Hezeyanlı obsesif içeriklerde gerçeklik ile fantazi arasındaki sınır kırılmış olup, daha sonra obsesif davranışlarla iyi-kötü onarılır. Obsesif davranış kişiyi gücünü aşan, gerçeğe dönüşebilecek obsesif korkulardan koruyan, koruma ve onarım amaçlı savunma bilgileri olarak hizmet eder. Obsesyon bu bakımdan, daha olgun bir benlik düzenleme kabiliyetinin yetersiz gelişimine bağlı bir benlik kanıtlama, benlik koruma veya benlik kurtarma şekli olarak anlaşılmalıdır. Tehdit edici düşüncelerin, duyguların veya hatıraların gerçek olmasını engeller.
Muhatap, endişe ve korkuları üzerindeki kontrolü, kaygı bozukluklarında karakteristik olduğu üzere idare edici işleviyle kendisine geçici bir güvenlik hissi sunan nesne yardımıyla değil, obsesif davranışın kendisiyle kazanmaya çalışır. Birincil hedef, obsesyon sorunsalını daha da şiddetlendirecek belli özelliklere sahip olduğundan tehdit edicidir. Meares (1994) obsesyonu, bir mahremiyet patolojisi (pathology of privacy) olarak tanımlar. Bundan, obsesif bozukluğu olan hastalarda güvenli bir iç alanın olmayışını kasteder. Düşünce ve gerçeklik arasında ayrım yapabilmek üzere önkoşul olarak benlik ile benlik olmayan arasında kesin ayrım yapılamaz. Hangi şekilde olursa olsun (ister anal-sadistik, ister ensestçe vs.) nesneye yakınlık güvensiz iç alana doğru kırılma yaratırsa tehdide dönüşür. Güvenlik obsesyondan yola çıkar. Mentzos (1993), obsesif semptomları daha çok benlik kutbuna sayılan savunma durumu olarak tarifleyerek bunu dolaylı olarak teyit eder. Amitai (1997, s. 388), nesneye mesafenin dakik olarak düzenlenip ritüelleştirildiğini söyler. Bu, katı(rijid) ve dozajının ayarlanması zordur. Bu mesafenin azaltılmasına yönelik her girişim obsesif nevrotik hastada, nesne tarafından yok edilme ve her türlü bireyselliği yitirmeye dair panik derecesinde korkulara yol açar.
5- Obsesyonun gelişim ve oluşum şartları
Bu ciddi ilişki bozukluğu nasıl meydana gelmektedir? Obsesif bozukluğa sahip hastalar, benlik sınırlarına dair güvenli ve olgun bir konsept geliştirememişlerdir. Farklı gelişim şartları bundan sorumlu olabilir: anne-çocuk sisteminde erken bozukluklar; gelişim sırasında bu sınırları yaralayan travmatik şartlar veya benliği oluşturmayla ilişkili olan ve muhtemelen eksik gelişime sahip sınırları tehdit eden belirli olgunlaşma süreçleri.
Tablo 1’de obsesyonlu 17 çocuk ve genç hasta, bozukluğun şiddeti (gelişim seviyesi), obsesif semptomları tetikleyen durum, yaş ve gelişimdeki ilişki kalitesi açısından karşılaştırılmaktadır. Gelişim seviyesi sınıflandırması OPD-KJ’ye öncülük eder. Bu sınıflandırmanın yapılması, Tiefbrunn Hastanesi Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi bölümünde yıllardır kullanılagelmiş, ancak şimdiye kadar işlemselleştirilmemiştir.
Burada psikoza yakın ve psikotik, prepsikotik, düşük, orta ve nevrotik seviye arasında ayrım yapılır. Tekil çocuk ve ergenlerde bozukluğun şiddet düzeyi iki farklı seviye arasındaki sınırda olarak değerlendirilmiştir. Yapısal bir handikapın/hatanın sonucu olarak görülen psikotik ve dolayısıyla psikoza yakın bozuklukları, derin entegrasyon bozukluğu bulunmayan, ancak psikoza kayma tehlikesi bulunan bozukluklardan ayırt edebilmek için “prepsikotik bozukluk” tanısal kategorisi eklenmiştir.
Tablo 1: Tiefenbrunn Hastanesi Çocuk ve Ergen Klinik Psikoterapisi Bölümü’nde obsesif bozukluğa sahip hastaların özellikleri
Obsesif davranış, gelişim seviyesine göre çeşitli güvenliği sağlayıcı işlevleri üstlenir:
(a) Obsesif davranış, zayıf gelişmiş entegrasyon kabiliyeti durumunda temel bir arızanın tamirine hizmet eder. Hezeyan ile gerçeklik arasındaki aktif ayrımı destekler.
18 yaşındaki G., bilhassa domuz eti yerken ortaya çıkan domuza dönüşeceği yönünde büyük obsesif korkulardan muzdaripti, ve bunlara karşı savunma olarak kontrol ve doğrulama obsesyonları ve tekrarlanan eşik geçişi veya kapı çarpması gibi tekrarlama obsesyonu sergilemekteydi. Belirtileri 14 yaşında başladı. Hastalığın ortaya çıkmasına neden olan özel bir hadise yoktu. İletişimde şiddetli tehdit altında ve kırılgan bir tablo sergilemekte ve belirli bir stabilite elde etmek için obsesyonlarını kullanmaktaydı. Bizler rahatsızlığını psikoza yakın olarak derecelendirdik. Kendisi çift hayat yaşıyordu: Bir yandan gereken dil bilgisine sahip bir Japon uçak pilotuydu, diğer yandan belirli şiddetli korku ve obsesyonlardan muzdarip bir kişiydi. Bir görüşmede, terapist bölünmenin ilkel savunma sürecini, niteliksel olarak birbiriyle çelişen karşıt duygular, benlik ve nesne durumlarının ayrımını, karşıt taraflarını bir araya getirerek sorguladığında, kendisi, hainler tarafından kuşatıldığına dair açık bir hezeyan ile karşılık verdi. Çoklu obsesyonları sayesinde, çeşitli bütünleşmemiş ve farklılaşmamış benlik-nesne çekirdekleri arasında ve hezeyan ile gerçeklik arasında bir sınır oluşturmaya çabaladı (Streeck-Fischer 1988).
(b) Obsesif davranış, psikoza girmekten kaçınmaya yardımcı olur. Buradaki odak nokta bir entegrasyon bozukluğu ön planda olmayıp, benlik-nesne bileşenlerinin kaynaşması tehlikesi geçici ve geri dönüşlüdür. Bu, gelişimdeki travmatik deneyimlerin bir sonucudur.
Neredeyse 16 yaşında olan W., agresif çıkışlar ve yıkıcı davranışlar ile değişim içinde ortaya çıkan kontrol ve emin olma obsesyonları ve obsesif korkular (ölüm ve hastalık korkusu gibi) nedeniyle serviste tedavi altına alınmıştır. Dış görünüş itibariyle daha çok, psikoseksüel olgunluğa ulaşmamış 13 yaşındaki bir çocuk intibası uyandırıyordu. Obsesif semptomları 8 yaşındayken başlamış. Kendisine göre hastalığının ortaya çıkmasını tetikleyen bir olay yoktu. Annesi anksiyete bozukluğundan muzdaripti. W.’nin bozukluğu orta ila prepsikotik seviyede değerlendirildi. Yeterli güvene sahip olduğu bir ortamdaki şartlarla yeterli düzeyde başa çıkabilse de, stres durumunda, örneğin normal bir okula gitmesi, öyle bir dezorganize düzleme kaymasına neden oluyordu ki, kendine ve başkalarına zarar vermemesi için bireysel ilgiye ihtiyaç duymaktaydı. Böyle durumlarda artık stabilizasyon olarak obsesif davranıştan faydalanamıyordu.
18 yaşındaki N., 13 yaşında şiddetli bir hipertireoz geçirdi ve bu durum şiddetli ve geç farkedilen metabolik bir raydan çıkmaya neden oldu. Rızası dışında birden çok kez çocuk psikiyatrisi servisine sevk edilmesi takip etti. Bundan sonra şiddetli kontrol obsesyonları ve dismorfofobi gelişti. Yapı olarak prepsikotik olarak değerlendirildi.
(c) Obsesif davranış, obsesif korkulara parçalanan veya izole edilen, gücü aşan iç ve/veya dış tehditlere karşı geliştirilir.
6 yaşındaki K., ifade edilmeyen obsesif korkularla birlikte yıkama ve yalama kompülsiyonları ile psikoterapi görmek üzere servise yatışı yapılmıştır. Bunun ötesinde iyi gelişmiş, kognitif olarak yaşının ötesinde olgunlaşmış bir kızdı. Gelişimi orta ila nevrotik seviye olarak değerlendirildi. Semptomların ortaya çıkmasını baba tarafından şüpheli bir cinsel istismar ve ardından gerçekleşen ebeveynlerin ayrılığı ve annenin intikam davranışları tetiklemiş. Burada, şiddetli obsesif semptomlara yol açan şiddetli travmatik bir deneyim söz konusuydu.
Özette yer verilen tetikleyici durumlar, obsesif bozuklukların şu şekilde zuhur edebileceğini göstermektedir:
Erken çocuklukta strese yol açan deneyimler: (a) spesifik olmayan, elverişsiz gelişim şartları veya (b) erken çocukluktaki şiddetli stres yaratan durumlarda ve (c) bu gelişim bozukluğu maskelenmiş olabilir ve sonraki gelişim dönemlerinde tanınabilir (Ör.: Dekompenzasyonlarla seyreden ergenliğin psikobiyolojik olgunlaşma süreçleri)
(a) Dış travma görülmemesinden dolayı nevrotik olarak değerlendirilmesi gereken veya (b) gerçek travma (ör: ensest) olarak deneyimlenen ödipal çatışmaların sonucu olarak
Farklı yazarların, obsesyonun psikanalitik bakış açısıyla yasak bilinç-dışı dürtülere karşı savunma mekanizmaları olarak görülmesi gerektiği şeklindeki değerlendirmeleri kabul edilemez bir basitleştirmedir.
6- Tiefenbrunn Kliniği’nde obsesif bozuklukların tanısı
Tiefenbrunn’da yatar tedavi gören çocuk ve ergenlerde ilk altı hafta boyunca uygulanan ve serviste tedavi için terapi planlamasına giren, farklı gelişim seviyelerine dair kesin tanı nedeniyle, geriye bakıldığında, terapi süreci boyunca sadece iki ergenin daha yüksek seviyede değerlendirildiği görülmektedir. Bunlarda tedavi süreci boyunca veya tedaviden sonra psikotik dekompenzasyonlar gözlenmiştir. Servisin dış yapılarına bağlanma, temelde yer alan sorunsalın maskeleyecek şekilde daha üst düzlemlerde işlev görmeleri imkanını sağlamıştır. Diğer tanısal sınıflamalarda değerlendirme değişmemiştir.
Obsesyonlar çocuklarda ve ergenlerde, anne ve babanın deneyimlediği travmaların aktarımı sonucu olarak da ortaya çıkabilir. Bu durum iki vakada açıkça görülmekteydi: Bir vakada annenin büyükbabadan gördüğü şiddet söz konusuyken, diğer vakada anne, gençliğinde geçirdiği ağır bir kazadan bu yana posttravmatik distres sendromundan muzdaripti. Kendi deneyimlemiş oldukları travmatik strese bağlı olarak anneler çocuklarına, optimal frustrasyon ve sınır çekmeden yola çıkarak kendi gelişimlerini gerçekleştirme imkanı tanımamışlardır. Çocuğun her türlü bağımsız adımı bu durumda, kaza deneyimi nedeniyle şiddetli yıkıcı düşüncelerce esir alınan anne tarafından kesintiye uğratılmıştır. Obsesyon, travmatik deneyime karşı ortak kontrol ve savunma teşkil etmekteydi. Üç vakada güncel travmatik şartlar söz konusuydu. Yedi yaşındaki bir kız hastada cinsel istismar, 12 yaşındaki bir erkek çocukta aynı zamanda hem babasının alkol kuruluğu (abstinens) nedeniyle geçirdiği ağır epileptik kriz, hem de annesinin şiddetli astım krizleri, 16 yaşındaki bir ergende ise babasının aniden geçirdiği apopleks (stroke) ve hastalanması, devamında geçirdiği felç ve konuşma yetisini kaybetmesiyle beraber çalışamaz hale gelmesi söz konusuydu.
7- Obsesif bozukluklarda ilişkinin düzenlenmesi
Obsesif bozukluğu olan çocuk ve ergenlerde aşağıdaki karakteristik ilişki motifleri gözlenmiştir. Her zaman, önemli bir kişinin, genellikle de annenin, aşırı yakın sınırları aşan, müdahaleci bir davranışı gözlenmiştir. Müdahalelerin boyutu ve gelişim bozukluğunun seviyesi arasında açık ilişkiler tespit edilmiştir.
16 yaşındaki psikotik bir ergen ritüelleri için kendini saatlerce tuvalete kilitlemekteydi. Bu sınır koymayı kabullenemeyen anne anahtar deliğinden onunla iletişimde kalmaya çalışıyor ya da içeri oda spreyi sıkıyordu
Aşırı yıkama kompülsiyonları olan 15 yaşındaki nevrotik bir ergenin annesi oğluyla birlikte klinik bahçesinde, sanki iki sevgiliymişlercesine sıkı sarılmış şekilde dolaşıyordu. Kendisi oğlunun gizli düşüncelerinden her zaman haberdardı.
Prepsikotik 12 yaşındaki B.’nin annesi onun kendi yolunu izleyebileceğine güvenmiyor ve herşeyi elinden alıyordu. Öyle ki, 10 yaşına kadar halen poposunu temizlemeye devam etmiştir.
Şiddetli bir kontrol ve düzen obsesyonundan muzdarip 15 yaşıdaki bir ergenin annesi, kızının hayranlıklarını, sanki kendisininmiş gibi yaşıyor ve kızının pop idolünün konserlerine seyahat ediyordu.
Bir anne, şiddetli obsesif korkulardan ve davranışlardan muzdarip dokuz yaşındaki oğlunun fantezi dünyasını, kendi sanatsal faaliyetleri için kötüye kullanmıştır.
Şiddetli yalama ve yıkama kompülsiyonundan muzdarip 7 yaşındaki bir kızın annesi, kızının iç dünyasından, kendisinden daha çok haberdardı.
Bütün bu anneler, davranışlarının çocukları için anlamını ve çocuklarının gerçek durumunu değerlendiremeden, aşırı koruyucu ve müdahaleci bir tutum içindedirler. Ancak bu aşikar sınırı aşmalar, Piaget’in (1974) tarif ettiği gibi, çocuğun dış dünyadan ayrılan, duygu, düşünce ve tablolar içeren bir iç dünya konsepti geliştirememesi sonucunu doğurur. Winnicott bu durumda, iç ve dış dünya, benlik ile dünya arasındaki sınır tabakasının yetersizliğinden bahsedecektir. Yetersiz sınır çekme ve yetersiz uyarandan korunma, aynı şeyi farklı terimlerle açıklayan, aynı madalyanın iki yüzü gibidir. Hastalık bulaşması korkusu ile duyguların ve arzuların önemli kişiler üzerindeki sihirli etkilerden korkmak, eşit şekilde yetersiz sınır çekme ve yetersiz uyarandan korunma eseridir. Bu bakımdan, bazı obsesif bozukluğa sahip çocuklarda erken dönemlerden itibaren ya da tedavi sırasında, uyaranlara karşı (örneğin taktil uyaranlara karşı) aşırı hassasiyet tespit edilmesi dikkat çekicidir. Bu durum, obsesyonun neden uyaran bombardımanına neden olan bir nesneye karşı benliğin mesafe koyma ve koruma metodu olarak kullanılması gerektiğini açıklar.
8- Psikoterapi açısından anlamı
Serviste yatar durumda analitik yönelimli psikoterapinin şartlarına başka yerlerde ayrıntılı şekilde değinilmiştir (Streeck-Fischer 1995, 1997a, b). Aşağıda sadece obsesif bozuklukta, serviste yatar durumda analitik yönelimli psikoterapinin şartlarına değinilecektir. Obsesif bozukluğu, yoğun şekilde sembol yüklü, bilinç-dışı dürtü düşünceleri ve çıkışlarla bağlantıya sokup değerlendirmek şeklindeki klasik yaklaşımlar çocuk ve ergenler için kullanışsızdır. Bunlar, henüz bu yaşta var olmayan belli düzeyde bir ego gelişimine ihtiyaç duyar ve önemli gelişim aşamalarının henüz gerçekleşecek olacağını göz ardı ederler. Anlamlandıran tedavi yaklaşımları güvenliksiz sınır çekme bozukluğunu daha da şiddetlendirir ve zaten yetersiz gelişmiş olan iç dünyaya doğru kırılma yaratır. Bunun sonucu olarak psikotik dekompenzasyonlar ortaya çıkabilir. Psikoanalitik tekniklere yönelik eleştiriler bu tarz tedavi konseptlerine yönelikse, bana göre haklıdır.
Diğer yandan tedavi sonuçlarımız, tekrar edilen, çocuk ve ergen yaştaki obsesif bozukluklarda birinci seçenek tedavinin davranış terapisi olduğu iddiasını çürütmektedir. Tiefenbrunn Hastanesinde yıllardır, kimisi çok ağır vakalar olan, obsesif bozukluklara sahip çocuk ve ergenler tedavi edilmektedir. Yatar durumda uygulanan tedavilerde analitik yönelimli konseptler, diğer terapötik ve pedagojik yaklaşımlarla bağlantıya sokulmaktadır. Özel durumlarda ek olarak ilaç tedavisi de uygulanmaktadır.
Son yıllarda servise yatırılan çocuk ve ergenlerin çoğu daha önce başka yerlerde, psikiyatrik tedavi ve davranış terapisi de dahil, bir veya birden çok poliklinik ve/veya yatar tedavi görmüşlerdir. Taburcu sırasında 20 üzerindeki hastanın 2/3’ünde semptomlarda düzelme söz konusuydu. Kötüleşme görülen iki vaka dışında kalan hastalarda semptomlar aynı kalmıştır.
İlişki bozuklukları göz önünde bulundurularak obsesif bozukluğa sahip çocuk ve ergenlerde, tekil terapi ve klinik günlük hayatta, benliğin (benlik kutbunun) desteklenmesine katkıda bulunacak şekilde sınırlar oluşturmaya dikkat edilmesi, kendilerine ait hususi iç alanlar geliştirmeleri için imkan sunulması önemlidir. Obsesif bozukluğun şiddet derecesine bağımlı olarak regressif yeniden kaynaşma veya benlik kaybı tehdidi az ya da çok şiddetlidir. Ergenlikteki gelişim krizi gibi daha hafif bir bozuklukta, çocuğun veya ergenin aileden ayrılarak servise yatırılması çoğu zaman tek başına belirgin bir rahatlamaya yol açar. Bu bilhassa obsesif semptomlar açısından da geçerlidir.
Şiddetli bozukluklarda servisteki günlük hayatta, çocuğun veya ergenin yeterli güvenliğe sahip dış ve iç alanlar üretmesine imkan vermek üzere daha kapsamlı önlemler alınması gerekir. Obsesif bozuklukların tedavisinde, obsesyona alternatif olarak obsesyonu bağlayan dış yapılar kurulması genelde faydalıdır. Aşağıda, obsesif bozuklukta, serviste yatar durumda psikanalitik tedavinin şartları özetlenmiştir:
Benlik kutbunun desteklenmesi, gerçeğe bağlanmanın desteklenmesi, destek korsesi ve sınır çekme amacıyla dış düzenlemeler (psikoza yakın bozukluk):
Kendi kaderini tayin etmeye yönlendirme; Koşulların yararlı olup olmadığını kontrol etme;
Sınır çekmeye destek – mekansal (tek kişilik oda);
Günlük yaşam için programlar: kişisel hijyen, yıkama, yatak giydirme, toplama;
Alternatif bir obsesif yapı olarak günlük düzenin geliştirilmesi;
Sağlıklı paylaşımlar aramak ve bunları geliştirilmesi;
Terapist, bir folie à deux’da gerçeklik kaybını önlemek için servisin yöneticisidir;
Obsesyon onarıcı bir önlem olarak kabul edilir ve ilerlerse, tedavi konseptinin gözden geçirilmesi sonucunu doğurur
Benlik kutbunun desteklenmesi, benlik ile nesne arasında sınır çekmeye imkan veren işlevsel bir ego ve savunma yapısının geliştirilmesi, (düşük yapısal düzlem).
– etkileşim yoluyla benlik-nesne sınırlarının kurulması ve geliştirilmesi;
– koruyucu ve savunma mekanizmalarının kazanılması, gerçeklik denetimine yönelik çalışma;
– Kendi kaderini tayin etmeye yönlendirme, muhtemelen dışarısı ve servis arasında gidip gelen ilişkilerin kurulması (örneğin, saatlik staj, servis dışına geziler)
İkili ilişkilerin üçlü ilişkiye gelişimi, olumsuz benlik / nesneler alanında sınır çekmenin desteklenmesi (orta yapısal düzlem):
– “Kendi dilek ve ihtiyaçlarım olabilir, diğerini yok etmeden ve kendimi yok etmeden uzaklaşabilirim”; “Ben benim ve sen sensin” (benlik ile nesne arasında sınırlar vardır);
– yaşa özgü meşgalelerde, kendi yollarında (hobiler, ilgi alanları) destek;
– RPG: Agresif çatışmalarla nasıl mücadele ederim, kendimi nasıl savunurum?
Nevrotik çatışma durumunun işlenmesi, fantezi ve gerçeklik arasında sınırların geliştirilmesi (nevrotik düzlem).
– Agresif ve cinsel dürtüsel çatışmaların sosyalleşmesine yardımcı olmak;
– Alternatif teklifler, günlük yaşamda diğer yapılanmalarla obsesyonun sınırlandırılması, benlik kontrolünün desteklenmesi, çatışmaları çözme yeteneği geliştirilmesi.
9- Sonuç
Meares (1994), obsesif bozukluğu olan hastaların geçmesi gereken bir realizasyon sürecinden bahseder. Ogden (1985), bu hastaların geliştirmesi gereken, gerçeklik ve fantezi arasındaki dengeli diyalektik üzerine vurgu yapar. Çocuğun herşeye kadirlik düşünceleri – fantezinin, düşüncenin, duyguların mutlak kadirliği – primer nesne – genellikle anne – çocuğun gelişimiyle bağlantılı iç gerçekliğini, halihazırda var olan dış gerçeklikle uyum haline sokmayı ve gelişimi boyunca ona optimal frustrasyon imkanı tanımayı başaramadığı durumlarda ortaya çıkar. Sahiplenici, sınırları aşan, aşırı korumacı ya da ensestiöz anne/baba psikonörobiyolojik düzenleyici işlevinde başarısız olur. Bu da çocuğun veya ergenin gelişiminde karmaşık sonuçlar doğurur.
yılları arasında yayınlanmış 315 psikanalitik ve psikodinamik tedavi raporlarını değerlendirmiş, hastaların yaklaşık %80’inde iyi veya çok iyi sonuçlar elde edildiği sonucuna varmıştır. Bu tabii ki, muhtemelen başarısız olup yayınlanmayan tedaviler gibi bilinmeyen bir hatayı içermekte ve modern empirik araştırmanın kontrollü, prospektif karşılaştırmalı çalışma şartını yerine getirmemektedir. Bunun ötesinde, burada yer yer heterojen hastalık tablolarının söz konusu olduğu ve on yıllar süren süreçte, psikanalizde obsesif-kompülsif fenomenlerle ilgili gerek tedavi tekniği, gerekse de teorik anlayış açısından değişiklikler ve gelişmeler görüldüğü gözden kaçırılmamalıdır. Bu yeni anlayışlardan bazıları aşağıda ele alınacaktır.
Obsesif Semptomlar Konusundaki Klasik Anlayış
Daha dar anlamda psikanalizin gelişiminden önce Freud (1894a) “Savunma-Nöropsikozlar” konusundaki çalışmasında, obsesyonların oluşumunda savunma süreçlerinin oynadığı role değinmiştir. Obsesyonel nevrozda bu savunma tahammül edilmez düşüncelerin bilinçli hale gelmesine karşıyken, bu iç durumlar psikotik hastalıklarda dışarıya yansıtıldığını söyler. Obsesif semptomların oluşumunda, hakim ego bilinci tarafından reddedilen ve nihayetinde obsesif-kompülsif tablo şeklinde açığa çıkan, agresif ve cinsel dürtülerin ortaya çıkmasıyla bağlantılı korku ve suçluluk çatışmaları merkezi kabul eder.
Bununla ilgili düşünceleri Freud “Dini yaşayışta kompülsif davranışlar” (1907b), “Karakter ve anal erotizm” (1908b) ve “Şıçan Adam” hakkındaki klinik araştırmasında (1909d) derinleştirir. Buna önemli bir uzantı olarak infantil cinsel gelişim (1905d, 1908c), Ödipus Kompleksi’nin rolü ile anal organizasyon ve onunla ilgili sadistik süperego yapısına saplanmış tipik karakter yapısı eklenmiştir (1923b; 1926d, S.142 vd., 174, 196 vd.). Bu pregenital saplantıdan, “libido gelişiminden önce egonun hızla gelişimi”nden, “aşırı ahlak” gelişiminden ve “arkasında yatan düşmanca tavırdan” (1913i, S. 451) obsesyonel nevrozun geliştiğini öne sürer.
Freud, “Sıçan adam” vaka sunumunda zaten obsesyonel nevroz anlayışını ortaya koymuştu. Buna göre erken dönemdeki cinsel uyarılma, acımasızlığın anlamı ve suçluluk duygusunun ortaya çıkışı obsesyonel nevroz semptomunun bir nevi kendini cezalandırma olarak görünmesine neden olur. Aynı zamanda “Düşüncenin kadiri mutlaklığı”na (1909d, S. 450) ve dolayısıyla fantezilerin fiilen gerçek olarak kabul edilmesine ve bunun sonucu olarak – dini ritüellere benzer şekilde – obsesyonel nevroz semptomlarının “uğursuzluk beklentisi” (1907b, S. 135) ve büyülü “savunma sihiri”nin ortaya çıkışına değinir. Buna göre obsesyonel nevroz “hususi bir dinin yarı garip, yazı hüzünlü bir karikatürünü” teşkil eder (1907b, S. 132). Daha sonraki yazarlar tarafından da sıkça dile getirilen, düşünce dünyasının, korkularla bezeli duygu dünyası karşısındaki aşırı vurgusu ile birlikte görülen düşünselleştirmenin tipik savunma hareketleri, rasyonalleştirme, tepki oluşturma, olmamış kılma ve yer değiştirme, 1907 ile 1910 arasında yazılan bu erken çalışmalarda açıkça konu edinilmiştir. Bunlar, Freud’un obsesyonel nevrozlu bir hasta olarak gördüğü, ancak bizlerin bugün tanısını daha çok Borderline patolojisi olarak koyacağımız “Kurt Adam” vaka çalışmasında (1918b) yeniden ele alınır.
Kısa bir klinik örnekle, obsesyonel nevroz konusundaki bu klasik anlayış somutlaştırılabilir:
29 yaşında bir kamu yöneticisi olan Bay A. Şu semptomlardan şikayetçidir: Doğduğu yerden ayrılıp, evlendikten, ilk çocuğu doğduktan ve sorumluluk gerektiren idari bir göreve geldikten sonra aniden, artan şekilde, düşük düzeyde olmakla birlikte üniversite eğitimi sırasında da kendisini meşgul eden korkular ve düşünceler ortaya çıkmıştır. Örneğin yolda bir taş görse, herhangi bir şey (kaza) olabileceğini düşünmek ve daha sonra saatlerce bu düşünceyle mücadele etmek zorunda kalıyormuş. Sadece kısa bir algılama bile, çevresinde yer alan tehlike kaynaklarına dair hemen buna bağlı kapsamlı fanteziler oluşturmasına yetiyormuş. Cadde kenarında bir plastik torba görse, içinde terk edilmiş bir bebek olabileceği düşüncesine kapılıyormuş. Bu o kadar ileri gidiyormuş ki, bütün gün bu düşünceler altında eziyet çekmemek için pek çok kez aracıyla geri dönmek, kontrol etmek, ilgili tehlike kaynağını ortadan kaldırmak, ya da en azından polise haber vermek zorunda kalıyormuş. Bu dönemden beri aracıyla sadece çok kısa mesafeler gidebiliyormuş. Sadece annesinin, olmazsa istediği zaman “yuvasına dönebileceğini” söylemesi o zamanlar kendisini rahatlatmış. Güncel olarak, ailesiyle ormanda gezmekteyken yol kenarında yaralı bir şahin görünce, şikayetleri tekrar masif şekilde artış göstermiş. Hemen içinden, acısını dindirmek için hayvanı hemen öldürmesi gerektiği duygusuna kapılmış. Ailesini olay yerinden uzağa gönderdikten sonra bir sopayla kafasına vurarak hayvanı öldürmüş ve daha sonra, hayvanın gerçekten öldüğünden emin olmak için, bir taşla kafasını gövdesinden ayırmış. Bu eylem sırasında kendini parmağından hafif yaralamış. Evde kendini iyice temizledikten sonra, muhtemelen kuduz kapmış olabileceği düşüncesi ortaya çıkmış. Birden fazla hekimin aksini garanti etmesine rağmen artık bu düşünceden kurtulamıyormuş. Aynı zamanda eski korku ve düşünceleri de artan şekilde ortaya çıkmış. Kısa bir tatil sırasında kuduz düşüncesi ona o kadar eziyet çektirmiş ki, zaman zaman hidrofobi ve boğazında boğulma hissi gibi semptomlara sahip olmaktan korkmuş. Hatta son dönemlerde, bir tuvaleti temizledikten bir süre sonra ıslık çalmak üzere parmağını ağzına götürdüğü için, HIV kaptığından korkuyormuş. O günden beri aşırı bir temizlik ihtiyacı, elleri günde 20 kez yıkama, tuvaletleri, evdeki kapı kollarını dezenfekte etme vs. şeklinde yıkama kompülsiyonu geliştirmiş. Her ne kadar bu şikayetleri dışarıdan “gizli tutmayı” başarmışsa da, içinde şikayetlere karşı eziyetli bir savaş sürdürüyormuş.
Kişisel olarak Bay A. kendini vicdan sahibi, görev bilincine sahip, düzenli ve tutumlu bir kişi olarak tanımlamaktadır. Kendisinin “ideal emir uygulayıcısı” olduğu söylenebilirmiş. Dini inançlarını, kendisiyle tamamen aynı ahlaki dünya görüşüne sahip ve asla büyük bir kavga etmedikleri eşiyle paylaşıyormuş. Eşinin duygularını spontan şekilde dile getirmesi endermiş ve cinsel alanda da benzer şekilde hareket ediyormuş. Burada başka kadınlara dair düşünceler hemen ağır suçluluk duyguları doğmasına sebep veriyormuş.
Hayat hikayesinden anlaşıldığı kadarıyla Bay A., dört çocuğun ikinci en küçüğü olarak kırsal kesimde büyümüştür. Annesi çok dindarmış. Kendisi tam da bir Pazar günü Pazar ayini saatinde dünyaya geldiği için annesi kendisine rahip olacağı kehanetinde bulunmuş. Dışarıda çalışan babası kendisinin gözünde tartışmasız otorite olarak saygı görüyormuş. Annesi aileye bakıyor ve yarım zamanlı olarak tarımla uğraşıyormuş. Bay A. kendisini tez canlı, duygu patlamalarıyla aileye hakim olan ve kendisine her zaman büyük yakınlık duyduğu çok dindar bir kadın olarak tarif etmektedir. 17 yaşındayken bile, aynı yaştaki arkadaşlarının yanında kendisini günah çıkarmaya gitmeye zorlamış. Onu eleştirmek bugün bile yasak olan bir durummuş.
“Uslu çocuk” olarak ailesine asla sıkıntı çıkarmamış ve okulda eğitmenlere sürekli “itaat etmiş”. Annesi onun erken dönemdeki temizlik eğitiminden gurur duyuyormuş. 12 yaşındayken ilk kez, aynı zamanda ortaya çıkan ve baskıladığı mastürbasyon arzusu ile birlikte önemli derecede şiddetlenen inanca karşı şüpheler ile birlikte masif suçluluk duygularına kapılmış. O dönemde tam anlamıyla bir günah çıkarma takıntısı yaşamış. Bu dönemde, korktuğu belirli bir musibet başına gelmediği takdirde herhangi bir şeyden uzak durma veya kendini cezalandırıcı bir eyleme girişme konusunda, örneğin anne-babasının başına bir şey gelmezse bir yıl boyunca hiçbir şey okumama konusunda, kendi kendine söz vermeye başlamış.
Bay A.’nın hasta öyküsü, hastanın annesine olan sıkı bağlılığı, korku yaratan agresif ve cinsel-ensestiöz dürtülere karşı, kuduz ve HIV korkusunda ifade bulan savunma, daha önceki dönemdeki temizlik eğitimi, karakter özelliği olarak itaatkarlık ve düzenlilik, acımasız, suçluluk yaratan vicdani bir sürecin baskın gücü ve son olarak bertaraf edilen duyguları nasıl ve ne şekilde direniş ve aktarıma dönüştürdüğü büyük oranda, Freud’un erken dönem obsesyonel nevroz modellerine uymakta gibi görünmektedir.
Gerçekten de Bay A. tedavinin başından itibaren ideal “örnek” hasta gibi davranmaktaydı. Önce dostu olan bir rahibe başvurup başvurmama konusundaki çelişkilerini yenmek durumunda kalan hasta, seansları “günah çıkarma takıntısı” modeline uygun şekilde tamamlamış, serbest aktarım ve ilişkilendirme kurallarına riayet etmiştir. Kendisi analitik ortama boyun eğmekte ve kendini adeta utandırıcı materyal üretmek için obsesif şekilde zorlamaktaydı.
İlk seansların birinde, domuzların önemli rol oynadığı üç rüyasından bahsetti. Birinci rüyada bir kasapta, oradan alışveriş yapmakta olan bir kadına, henüz yaşamakta olan bir domuzun sırtı leziz bir parça olarak sunulmuştur. İkinci rüyada sarışın bir oğlan, yetişkin bir domuz ile cinsel eylemler gerçekleştirmekteydi. Üçüncü rüyada ise kendisi bizzat bir yolda gitmekteyken, yol kenarında yer alan bir mağaradan siyah giyimli bir domuz ona el sallamaktaydı.
Bu rüyalardan birincisi konusunda hasta, bir önceki akşam eşinin kendisinden küvette sırtını keselemesini rica etmiş olduğunu hatırlamaktadır. Kendisi şimdi benden, bu olayın hiçbir surette domuz sırtı rüyası ile alakası olamayacağını teyit etmemi beklemekteydi.
Daha sonraki dönemde de insan ve domuz arası karışık yaratıkların sadist ve ensestiöz eylemlerine dair rüyalar önemli rol oynamıştır. Terapi ortamı rüyalardan birinde, yavru domuzun anne domuza karşı yasak niyetlerini sezebilen, telepatik güçlere sahip bir domuz ile temsil edilmekteydi. Burada telepatik güçlere sahip domuz terapiste göre, ensestiöz niyetlerini sezen cezalandırıcı bir baba figürünü temsil etmektedir. Her ne kadar bu rüyaların içeriği bastırılmış uyaranlarsa da, aynı zamanda bunların aktarımı takdir toplama ve baş eğme çabasına hizmet etmektedir. Evet, hasta kendini, analisti bunlara çok ilgili olduğu için, zaman zaman bu rüyaları görmek “zorunda” hissetmiştir.
Tedavinin birinci aşamasından itibaren semptomlarda görülen belirgin iyileşme bu bakımdan analiste bir “hediye” olarak anlaşılmalıydı ve dürtü-savunma çatışmasının acımasız bir vicdan muhasebesinin yansıtılmasıyla analiste sahnelenmesine dayanmaktaydı. Geçiştirilen agresif uyaranlar ve bunların altında yatan iktidar mücadelesine buna rağmen dokunulmamıştır. Bu konuda da, başlangıçta Bay A.’nın ego-sinton olarak yıkıcı fanteziler deneyimlemesi ve bunun üzerine önemli derecede korku ve suçluluk duygusuna kapılması, daha sonra ise itaatkarlığını terk edip analisti eleştirmeye ve ona baş kaldırmaya başlamasıyla kendini gösteren değişiklikler yaşadığında ileri derecede değişiklikler gözlemlenmiştir. Buna paralel olarak baskın ebeveyn figürleri ile olan yüksek derecede dalgalı ilişki işlenebilmiştir. Agresif uyaranların entegre edilmesiyle savunma ritüelleri (kontrol ve yıkama kompülsiyonu) şiddetini kaybetmiştir. Yaklaşık iki yıl sonra hasta büyük oranda semptomlarından azade hale gelmiştir. Başka bir tedavi aşamasında bu kez bağımsızlık-bağımlılık çatışmalarının işlenmesi ön planda yer almıştır.
Gerçekten de Bay A.’nın semptomları, üniversiteye başlayıp annesinin “yuvasından” uzaklaştığında masif şekilde ortaya çıkmıştır. Kısa bir süre sonra kendi ailesini kurduğunda ise bir kez daha kötüleşme görülmüştür. Bunlar bağımlılık çatışmaları ve kaybetme korkularının ifadesi olarak anlaşılabilir. Ancak Freud bunları bu şekilde henüz konu edinmemişti. Bay A., aslında bilinç-dışı isyan ettiği, ebeveynlerinin kurallarına tabiyetin getirdiği güvenliği terketmek durumunda kalmıştı. Semptomlarının pek çoğu, nesnelerine (şahin, kuduz ve bulaşma korkusu, torbadaki bebek) karşı acımasız saldırıları kadar onları kaybetme korkusunu (ebeveynlerinin başına bir şey gelmesini engellemek için kendine verdiği sözler) içermekteydi. Bu tasavvur, Herrmann Lang’ın (1986, 2015; ayrıca bkz. Lang 2017, işbu kitapçıkta) itaat, isyan ve kaybetme korkusu arasındaki çözümlenemez bir çelişki içinde bulunan “baskılanmış isyancı” şeklindeki obsesyonel nevrozlu hasta konseptinin temelini oluşturur (Cooper 2000).
Margret Mahler ve araştırma ekibinin, Freud’un obsesyonel nevroz hakkındaki eserlerinden yaklaşık 60 yıl sonra ortaya koydukları gibi (Mahler 1972; Mahler, Pine & Bergmann 1984), gelişimsel psikolojik bulgular ile bağlantılı olarak Freud tarafından tanımlanmış olan anal erotik gelişim evresinin aynı zamanda kopma ve bireyselleşme süreçlerine, dil edinimine, bağımsız hareket etmeye, utanma duygusunun gelişimine ve bedensel faaliyetlerin kontrol edilmesine dair önemli adımların görülmesi önemlidir. Özellikle Mahler tarafından tarif edilen “yeniden yakınlaşma evresi”nde çocuk, birincil referans kişilerinin tepkilerine karşı özellikle hassas tepkiler gösterir. Bunların tepkileri, Bay A.’nın annesinde tariflediği gibi aşırı endişeli, müdahaleci ya da kontrol edici şekildeyse, bu durumda bağımsızlaşma süreci zorluklarla karşılaşabilir.
Psikanalitik teorinin geliştirilmesiyle takip eden dönemde dürtü çatışmalarının yanında artan şekilde nesne ilişkilerinin gelişimi ön plana çıkar. Oysa obsesyonel nevroz hakkındaki eserlerinde [Abraham 1969a [1914], 1969c [1924]) çok erken dönemde bu şekilde nesne ilişkilerine odaklı bir bakış açısını temsil eden ve bunu yaparken Freud’un tariflediği (1905d) libidonun pregenital organizasyon basamaklarına atıfta bulunabilen kişi Karl Abraham’dır.
Freud’un anal karaktere dair keşifleri, obsesyonel nevroz hakkındaki güncel bakış açımızın da merkezi bir bileşenidir. Bunlar, obsesyonel nevrozlu hastaların tedavisinde sıkça karşılaştığımız gibi, doğrudan aktarım ve direncin deneyimlenmesinin sonucu olarak ortaya çıkar. Freud burada, “unutulan geçmişin tekrar edilmesi” olarak anladığı (S.130) ancak daha sonraki yıllarda kendisini dürtü teorisini gözden geçirmek zorunda bırakan “tekrarlama obsesyonu”nun anlamını hiçbir yerde olmadığı kadar açık tarif etmiştir (1914g).
