Depresyon, Zihinsel Karışıklık ve Çoklu-değerlilik
Çev: Suzan Uğur Girginer
Abraham’ın kaybedilen sevgi nesnesinin oral-agresif içe alma ve anal-agresif dışa atma süreçlerinde bir regresyon ve engellenme olarak açıkladığı ilk görüşü, Freud tarafından iki noktada genişletildi: 1. İçselleştirilen ölü nesnenin narsisistik regresyon yoluyla Ben (Ich) ile özdeşleşmesi ve 2. Ben’in İdeal Ben (Ideal-ich) tarafından eleştirel bir şekilde denetlenmesi. Abraham, daha sonraki çalışmalarında bu açıklamalarını daha ayrıntılı hale getirdi. Bu süreçte, ilgi odağı yas sürecinden çok manik yükselişe kaydı. Freud, Ben’in ölü nesneyle özdeşleşmesi ve İdeal Ben ile özdeşleşmesinin birbirini takip eden süreçler olduğunu tanımladı. Abraham, manide libidinal ve agresif davranışlar arasındaki değişen dengeye vurgu yaptı. Bu, manik süreçte libidinal ve saldırgan eylemlerin farklı bir şekilde düzenlenişini ortaya koymaktadır.
Ana bölüme geçmeden önce, tarihi birkaç gözlemde bulunmak ve mevcut fikir ayrılıklarına genel bir bakış sunmak istiyorum.
Analitik olmayan psikiyatrik literatür, depresif psikopatolojiyi hipo- ve hiperfonksiyonlar, engellenme, yapısal ritimler ve Ben’in temel şemaları gibi kavramlar çerçevesinde ele almıştır. Ancak depresyonun ve manik durumların kökeninin nasıl anlaşılabileceği sorusu ne sorulmuş ne de ayrıntılı bir şekilde yanıtlanmıştır. Psikologlar da şimdiye kadar depresyon, üzüntü, manik ruh hali, yas vb. hakkında şaşırtıcı derecede az şey söylemiştir. 1911’den bu yana psikanalitik araştırmalar, depresyonun metapsikolojisiyle, dürtü alanları (triebzonen), Ben ve Üst-ben (Ich ve Überich) arasındaki etkileşimler ve Ben’in gelişimi bağlamında ilgilenmiştir. Ancak, manik-depresif durumların iyileşmesiyle ulaşılan normallik hali, normal üzüntü, normal yas ve normal yükselmiş ruh hali hakkında pek az şey söylenmiştir.
Patolojik yasın daha derin regresyon durumlarıyla (örneğin şizofrenik bir durumla) ya da ilerleyici durumlarla (örneğin mani ve obsesif-kompulsif davranışlarla) olan ilişkisi hakkında literatürümüzde daha da az şey bulunmaktadır. Bu eksiklik, şizofreniler ile nevrozlar arasında bir yerde duran böyle bir metapsikolojik problem için aslında şaşırtıcıdır. Ancak her bir psikanalitik katkı, depresyon teorisinin gelişimine bir şey eklemiş veya yeni bir hipotez ortaya koymuştur.
Rado, kavramları libidinal-agresif yeme ile doygunluk ve dışkılama bağlamında genişleterek, bu süreçleri şu iki ilişkiye bağladı: 1. Beslenme orgazmı, 2. Yas sürecinin aşılması veya cezalandırma ile ardından gelen haz duygusu.
Klein, bu kavramları iki şekilde tamamladı: 1. İçe alınmış iyi bir bütün nesnenin, içe alınmış kötü bir bütün nesne tarafından tehdit edilmesi durumunu inceledi. Bu nesneler, Ben’den az ya da çok oranında ayrılmıştır (bu anlamda Üstben’in birer yönüdür) ve Ben ile az ya da çok özdeşleşmiştir, 2. Klein, bütün bir nesneyle ilişki kurmanın entegre edilmesinin ilk kez mümkün olduğu infantil gelişim durumlarına kadar geriye dönük bir inceleme yaptı.
Scott, nesnenin bütünlük yönünün ortaya çıkışını vurguladı — bu bütünlük, bireyin yaşamı boyunca sürekli olarak gelişim göstermeye devam eder. Bununla birlikte, bütünlüğün (entegrasyonun) ortaya çıkışının, depresyonun ilk kez ortaya çıktığı bir dönemde gerçekleşmesi son derece önemli olarak kabul edildi.
Deutsch ve Klein, maniye dair kavramları, mani durumunun giderilemeyen depresyonu inkâr etmek için nasıl kullanıldığına işaret ederek tamamladı. Ayrıca, Klein, bu durumda nesnelerin idealleştirilmesini tartıştı ve nesnenin yeniden kazanılmasını, depresyondan iyileşme sürecinin ve yas dönemlerinin bir parçası olarak tanımladı.
Lewin, maniyi uyku ve erken oral işlevlerle ilişkilendirerek maniye dair anlayışı genişletti. Ona göre, mani dediğimiz “uyanık rüya” durumunda uyuma, yeme ve yenilme bir üçlü (triad) olarak gözlemlenir. Lewin, bu üçlünün manide gözlemlenen inkâr ve idealleştirmeye nasıl katkıda bulunduğunu açıkladı. En son, oldukça yoğun bir şekilde özetlenmiş bir katkısında Lewin, maniyi depresyondan bir gerileme (regresyon) olarak tartıştı, ancak bu hipotezi megalomanik veya paranoid bir duruma olan gerilemeden ayırmadı ve maninin, Abraham’ın çalışmalarından bu yana düşünülen patolojik yas ile ilişkisini bırakmış gibi göründü. Bu nedenle, mani eğilimleri ile normal yas eğilimi arasındaki bilinçdışı çatışma ile çalışmayı faydasız buldu.
Buna paralel olarak Spitz, Jacobson, Bibring ve Engel, kısmen bebek gözlemlerine dayanan alternatifler sundu. Yardımsızlıktan (öfke değil) kaynaklanan tükenene kadar ağlamaya ve bu deneyimin tekrarlanmasını önlemek için bu durumun sinyallerinin gelişimine dikkat çektiler. Bu hipotezlerin, paranoya, katatoni ve hebefreninin gelişimini açıklamak için önerilenlerden pek de farklı olmadığı dikkat çekicidir. Ancak, yardımsızlık ve umutsuzluktan kaynaklanan ağlamanın, öfkeden kaynaklanan ağlama ile karşılaştırılmaması durumunda, farklı durumların ayırt edilmesi ihtiyacımıza yeterince karşılık verilmediğini düşünüyorum.
Benedek, bu görünüşte çelişkili görüşleri, sık yaşanan ağlama nöbetleri sonrasında meydana gelebilecek kötü anne ve kötü çocukla ani regresif özdeşleşmeye yol açabilecek bir kavramsal çerçeveyle birleştirmeye çalıştı. Ancak, Benedek, ağlama nöbetleri sırasında meydana gelen regresyon aşamalarını dikkate almadı, dolayısıyla paranoya, katatoni ve hebefreniye yol açan regresyon problemleri çözülmeden kaldı.
Gibson, Cohen ve Cohen, yakın zamanda oldukça farklı bir görüş sundular. Buna göre, erken dönem kaygılar, çocuğun iyi anne ile kötü anne imgelerini tek bir kişide birleştirmesini engeller. Ancak, bu görüşlerini Klein ve Benedek’in hipotezleriyle karşılaştırmadılar.
Ambivalenz (Çift değerlilik/İkirciklilik) ve Çoklu-değerlilik
Çocuk, çabalarına rağmen tatmine ulaşamadığında, yani a) etkinlik, dağınık veya saldırgan hale geldiğinde ya da b) nesnenin temsili duyusal algı yerine sadece halüsinasyon olarak ortaya çıktığında, şu durumlar meydana gelir: beklemek, önceden hissetmek, özlemek ve umut etmek.
En basit durum, beklemektir. Bu, çocuğun halüsinasyonun gerçeğe dönüşmesini, yani halüsinasyonun bir duyusal algıya dönüşmesini beklediği durumdur.
Önceden hissetme, bir sonraki basit aşamadır. Bu, anımsatıcı halüsinasyona tolerans ile ilgilidir; bu halüsinasyon, nesne olarak tatmin edici değildir, ancak aynı zamanda duyusal bir tatminin bellek izi ile bağlantılıdır. Önceden hissetmeyi, duyusal tatminin gerçekleşmesini beklemek olarak tanımlayabiliriz; bu, halüsinasyonun duyusal bir nesneye dönüşmesini beklemekten farklıdır.
Bir diğer gelişim aşaması, özlemdir. Özlemde kaygı yer alır; bu, beklemek ve önceden hissetmekten daha fazlasıdır. Özlem, Ben’in iç ve dış dünya ile, ayrıca nesnenin içinde bulunan, beklenen ve önceden hissedilen şeyle olan ilişkisi olarak düşünülebilir. Özlem, yalnızca bir dönüşüm ya da duyusal tatminin ortaya çıkışı için değil, aynı zamanda özlenen kişiyi tatmin etme arzusu taşıyan nesneye yönelik bir değişim isteğidir.
Bu bekleme, önceden hissetme ve özleme sürecinin bir sonraki aşaması, umuttur. Umutta, beklenen, önceden hissedilen ve özlenen nesne ya da durumla olan sevgi ve nefret arasındaki dengeli bir ilişki ortaya çıkar. Ayrıca, nesne ya da duruma duyulan arzu ile nesnenin bu arzuyu tatmin etme isteğine duyulan inanç arasında dengeli bir ilişki gözlemlenir. Başka bir deyişle, umut, nesneye daha karmaşık bir ilişki içerir ve bu ilişki, tatminin sağlanması için gerekli olan değişikliklerin gerçekleşmesi için gereken zamanı da kapsar. Umut, dürtüsel değildir — beklemek, önceden hissetmek ve özlemekten gelişmiştir.
Umut, önceden hissetmekten ya da duyusal tatminin ortaya çıkması arzusundan daha fazlasını ifade eder. Umut, özlemle de aynı şey değildir; yalnızca nesnenin özleyen kişiyi tatmin etme isteği ile ilgili bir kaygı değildir. Umut, sevgiden, tatmin edici bir fanteziden, tatmin edici duyusal algıdan ve tatmin etmeye hazır bir nesneden oluşan pozitif bir dengedir. Umut, nefretin etkilerini aşabilir, iyileştirebilir ve telafi edebilir.
Bu denge, analiz sürecinde uzun bir süre hassas bir dengede duruyor gibi görünebilir — ve gerçekten de umut ile umutsuzluk arasındaki salınımlar sırasında ortaya çıkan hafif ağırlık değişimleri, daha sonra ele alacağımız birçok karmaşıklığın kaynağıdır.
Ambivalenz (ikirciklilik) terimi, aynı anda iki duygunun mevcut olduğu durumları tanımlamak için kullanılır ve bu durumlar farklı biçimlerde ortaya çıkabilir:
Organizmanın farklı bölümlerinde,
Bir duygu Ben’de mevcutken, diğeri içsel veya dışsal bir nesnede bulunabilir; bu durumda Ben ve nesne karıştırılabilir ya da açıkça ayrılmamış olabilir,
Duygu birleşiminin sadizm veya mazohizme yakın bir durumda olduğu zaman,
Farklı duygular arasındaki ilişkinin fark edilmesiyle ortaya çıkan bir durum; örneğin, Ben’in hem öfke duyup hem de sevebileceğini hem tatmin edebileceğini hem de yok edebileceğini fark etmesi. Aynı şey nesneler için de geçerlidir.
En yoğun sevgi ve nefret durumları, ya içselleştirilmiş, canlı, iyi, bütün, sürekli nesnelerle ya da içselleştirilmiş, ölü, kötü, bütün, sürekli nesnelerle ilişkilidir. Sürekli bir bütün nesnenin karşıtı ise, iyi ve kötü arasında bölünmüş, bir şekilde zarar görmüş, parçalanmış ya da süreksiz bir nesnedir.
Ambivalans terimi, genellikle kullanıldığı biçimiyle, keder, depresyon, özlem ve umudu içeren bu gelişen durumların karmaşıklığını tam olarak yansıtmaz. Bu nedenle, bu durumun duygusal yönünü daha iyi tanımlayan bir kavram öneriyorum: Multivalenz (çoklu değerlilik). Bu terim, yalnızca iki değil, birden fazla duygunun sürece dahil olduğunu vurgular.
Narsisistik “birlik” durumunu, bir dizi “ikilik” izler ve daha sonra karmaşık bir ayrımlar ağı ortaya çıkar. Bu ayrımların duygusal boyutu, multivalenz olarak adlandırılabilir. Sevgi, nefret ve bu iki durumdan kaynaklanan keder arasındaki çatışma ve etkileşim, bütün ve sürekli nesnelerle bağlantılıdır. Ben hem seven hem nefret eden ve bu nedenle keder hisseden bir haldedir; nesneler ise hem seven hem nefret eden hem de acı çeken özelliklere sahiptir. Bu karmaşık ilişki, ambivalenz değil, multivalenz çatışması olarak adlandırılmalıdır.
Eğer bu durumdan bir regresyon gerçekleşirse, daha basit bir ambivalenz durumuna geri dönüş olur.
Depresyonun ağır formlarının tedavisinde, hafif öfkeden yoğun öfkeye, sevgiden depresyona veya tehdit, pohpohlama ya da kendini savunma gibi durumlar arasında yavaş ya da ani geçişlerin hassas dengesi giderek daha bilinçli hale gelir.
Engel ve meslektaşları, “pre-verbal” gelişim aşamasında Monika adlı çocukla ilgili yaptıkları incelemelerde, ikincil süreçlerin herhangi bir işaretini gözlemlemediklerini belirttiler. Ancak, Engel’in gözlemlerine göre, Monika’nın uyanık olduğu süre boyunca sürekli olarak içsel ya da dışsal kaynaklardan gelen “duygular” gözlemlenmiştir. Engel’in bu dikkat çekici gözlemleri, davranış dizilerinin daha ayrıntılı olarak tanımlanması durumunda daha açıklayıcı olabilirdi.
Sunulan film kayıtlarında bu davranış dizilerinin detayları gözlemlenebilir ve farklı analiz yöntemleriyle değerlendirilebilir. Çocuk analizinde veya ağır depresyonlu yetişkinlerin analizinde deneyimi olan herkes, bu davranışların karmaşıklığını ve bunların yalnızca birincil süreçlerle sınırlı olmadığını fark edecektir. Bu süreçlerin önemli bir kısmı hem sembolik hem de duygusal boyuta sahiptir.
Kendi çalışmamdan bir örnekle bu durumu açıklayabilirim:
Dick, dost canlısı bir çiftin henüz konuşmayan, pasif ilk çocuğu olarak iki odalı bir apartman dairesinde büyümüş ve 27 aylıkken analize alınmıştır. Analiz sırasında, annesini temsil eden bir oyuncağı okşarken, annesini temsil eden başka bir oyuncağı fark ettirmeden masadan yere itmiştir. Daha sonra, yere attığı oyuncağın üzerine ayağını koyup ezmiş ve aynı anda elindeki diğer oyuncağı okşamayı sürdürmüştür. Bu eylemler sırasında dışkılama da gerçekleşmiştir.Eylemlere eşlik eden ağız aktiviteleri, okşama olarak adlandırılabilecek bir hareket ile baskı ve ısırma arasında değişmiştir. Ağız, el, ayak ve anüs; elde tutulan nesne, ayağın altında bulunan nesne ve anüse bağlı olan nesneyle bağlantılıdır. Bu bağlantılar, çeşitli bilinçlilik seviyelerinde gerçekleşmiştir: en az bilinçli olan anal aktivitelerdir, biraz daha bilinçli olan ayak hareketleridir, en bilinçli olan ise el ve ağız hareketleridir. Bu çoklu değerlilik içeren eşzamanlı çatışmalar; elde tutulan nesnenin onarıcı şekilde okşanması, ağızdaki sevgi ve nefret arasında dalgalanan duygular, ayağın saldırgan hareketleri ve anal dışa atımın saldırganlığı ile ifade edilmiştir. (Analiz sırasında sessiz, yavaşlamış veya stupor durumundaki depresyonlardan iyileşme sürecinde, bilinç dışı dürtüsel itkiler nedeniyle ağlama, öfkeyi ifade etme veya gülme gibi) ortaya çıkan kaygı ve suçluluk duyguları nadir değildir. Ancak, bu çoklu değerlilik genellikle başlangıçta yalnızca saniyenin çok küçük bir parçası kadar kısa sürelerle gözlemlenebilir. Bu nedenle, bu tür hastaların, bu kısa ömürlü duygusal ifadeleri tespit etmek için çok dikkatle gözlemlenmesi gerekir.).
Engel’in, Monika’nın yavaşlığı, nesneleri hafifçe hissetmesi ve depresif geri çekilme durumlarındaki ara sıra kendini kaşıması ya da gıdıklamasıyla ilgili açıklamaları, gözlemlenebilir davranışların analitik gözlem ve terapi için kullanılabilecek doğrudan materyal sağladığını gösterir.
Engel, Spitz’in “anaklitik depresif” olarak adlandırdığı çocukları apatik ve ilgisiz olarak tanımlarken, Monika’yı üzgün ve kederli olarak tanımlar. Eski film kayıtlarına bir değerlendirme ölçeği uygulamış ve umarız ki bu ölçek, daha yeni kayıtlarına da büyük ölçüde uygulanabilir olacaktır. Engel, Jacobson’un depresif hastalardaki ifadesiz, boş, umutsuz çaresizlik tanımını, Ben (Ich) faaliyetindeki bir tür felçle karşılaştırır ve bunu, yorgunluk, çaresizlik gibi durumların tekrarına bağlar.
Engel, bu durumun biyolojik bir ilk formunu bulma çabasını ve şu iki biyolojik temel aktiviteyi tarif eder:
Durağan bir duruma ulaşma çabası,
Enerji kaybı tehdidi altında faaliyetlerin azalması (spor -olumsuz çevresel koşullara dayanıklı yapılar oluşturma yeteneği- oluşumu veya kış uykusuna benzer şekilde).
Ancak Engel, bu açıklamaları apati ya da katatoni ile karşılaştırmaz. Monika’nın, tanıdık bir kişi geldiğinde depresif geri çekilme durumundan hızla çıkmasını şöyle açıklar: “Hiçbir enerji harcanmadı, çünkü Ben’in enerji tükenmesi tehlikesine bu şekilde karşı koymak için bir sinyal mekanizması gelişmişti.” Engel ayrıca, bu durumun yalnızca bir pre-nesne durumunun değil, aynı zamanda birincil narsisizmin preoral bir durumu fikrini düşündürdüğünü belirtir. Bu durumda organizma, beslenme sürecine aktif olarak katılmaz; bu, fetüsün normal durumudur.
Engel, gerçek bir fetal duruma regresyonun varlığını varsaymanın haklı olmadığını belirtse de bu benzerliği etkileyici bulur. Engel’in görüşlerini 25 yıl önce desteklerdim; ancak, şizofreniden depresyona, depresyondan paranoid ve diğer şizofrenik durumlara geçiş süreçlerini gözlemledikten sonra, bu ara durumların karmaşıklığının çok daha fazla çalışma ve teorik değerlendirme gerektirdiğini düşünüyorum.
Engel’in, Ben’in bir kaygı sinyal mekanizması olarak tanımladığı bu durum — birincil, tüketici, umutsuz aktivitenin bir kısmının sinyal olarak tekrar edilmesi — benim görüşüme göre, türetilmiş bir mekanizma olarak da tanımlanabilir. Bu mekanizmada, tatmin edici olmayan, hayal kırıklığı yaratan dünyaya öfkeli bir saldırı olasılığı (bu dünya, kısmen önceki saldırıların bellek izleriyle böyle bir hale gelmiştir ve bu nedenle değersizleştirilmiştir) ile manik durumlarda olduğu gibi bu dünyayı idealleştirerek libidinal bir saldırı olasılığı arasında hassas bir denge bulunmaktadır. Monika’nın, tanıdık bir kişi eşliğindeki yabancılara yönelik flört girişimlerini kişisel olmayan bir davranışla birleştirmesi, bir manik duruma oldukça yakın bir sınırda yer alır.
Duygu-durum çoklu değerliliği (Multivalenz) ile paralel olarak, sürekli depresyon, paranoyak durumlara regresyon ve manik durumlara progresyon arasında bir denge sağlama çabası gözlemlenir. Bu dengenin iyileşme açısından en önemli boyutu, depresif-manik dengeye ulaşılmasıdır. Çünkü manik mekanizmaların modülasyonu yoluyla umut dolu yas süreci ortaya çıkabilir.
Depresyon çoğu zaman maniden bağımsız olarak tartışılır — sanki ikirciklilik (Ambivalenz) sevgi ve nefreti aynı anda ele almadan tartışılabilirmiş gibi. Umutsuzluk, çoğunlukla sevgiden çok nefretle ilişkilidir, ancak aynı zamanda bilinç dışı sevgi korkusuyla da bağlantılı olabilir. Bu sevgi, acıyı ve yas sürecini kabullenip telafi etmeye hizmet etmek yerine, bir “uyanık rüya” (Wachtraum) aracılığıyla idealleştirme için kullanıldığında böyle bir korku doğar.
Depresif hastaların davranışlarında ve rüyalarında dikkat edilmesi gereken temel sorun, depresyonun kendisi yerine iki tip anormallikten birine doğru dengeyi sağlama çabasıdır:
Paranoyak, takip edilme sanrısına dayalı, megalomanik veya katatonik bir duruma regresyon,
Ya da manik idealleştirmeye doğru progresyon.
Alternatif olarak, hasta yas çalışmasına (Trauerarbeit) ve telafiye yönelerek normalliğe ulaşabilir. Yas sürecinden iyileşmeye geçiş genellikle yavaş ilerler; ancak, bazen bu sürecin çok hızlı gerçekleşebileceğine dair işaretler de alırız, özellikle ani anormal progresif veya regresif değişimlerin gözlemlendiği durumlarda. Engel’in, depresyonu bir tür “sinyal” (Signal) olarak ele alması, yani sinyal depresyonunun tükenmişlikten korunmak için bir savunma olduğu görüşü cazip görünse de, bu yaklaşımın mevcut bilinçli ve bilinç dışı durumun karmaşıklığını tam olarak karşılamadığını düşünüyorum. Monika, depresif geri çekilme dönemlerinden sonra sıklıkla uykuya dalıyordu. Bu süreçte rüyalara dair bir rapor bulunmamaktadır; ancak, rüya gözlemlenebilmiş olsaydı, büyük ihtimalle bir “sinyal umutsuzluğundan” çok, bilinç dışı çoklu değerlilik dengesinin işaretleri bulunabilirdi.
Klinik Bir Örnek
Aşağıdaki vaka, bir hastanın gelişimi ve analizine dair kısa bir taslak sunar ve az önce tartışılan kavramlarla yakından ilişkilidir.
Pearl, bebeklik ve küçük çocukluk döneminde sıcak, şefkatli bir dadı ve daha mesafeli bir anne tarafından büyütülmüştür. O dönemde mutlu ve sağlıklı olarak tanımlanmıştır. Ancak Pearl, daha sonra durumunu erken çocukluk dönemindeki bir depresyonun sonucu olarak hipomanik bir durum olarak tanımıştır. 17 yaşında (ilk intihar girişiminde bulunduğu dönem) ile 32 yaşında analizine başladığı dönem arasında 9 uzun depresyon ve 7 uzun manik dönem yaşamış, yalnızca iki kısa sakin dönem geçirmiştir. (Pearl, 17 yaşında üniversite öğrencisiyken depresyona girdi ve aşırı dozda uyku ilacı alarak intihar girişiminde bulundu. 20 yaşında âşık olduğunda önce heyecanlı bir durumdaydı, ardından depresyona girdi ve fare zehriyle intihar girişiminde bulundu. 21 yaşında kısa bir süre sağlıklı göründü, ancak yeniden depresyona girdi. 22 yaşında manik bir duruma girdi ve elektrokonvülsif terapi gördü.
23 yaşında evlendi ve 24 yaşına kadar normal bir dönem geçirdi; ancak daha sonra depresyona girdi, hamile kaldı ve ardından manik bir durum geliştirdi. Oğlunun doğumundan bir ay sonra yeniden depresyona girdi. 26 yaşında tekrar manik oldu ve bu durum ikinci çocuğu olan kızının doğumuna kadar sürdü. 27 yaşında yeniden depresyona girdi ve ikinci kez elektrokonvülsif terapi aldı. Aynı yıl, kocasının kendisine sadık olmadığını öğrendi ve manik bir durum geliştirdi. Boşandıktan sonra 28 yaşında tekrar depresyona girdi ve 16 ay süren ilk analizine başladı, ancak bu analiz analistinin ölümü nedeniyle sona erdi. Daha sonra 15 ay boyunca ikinci bir analist ile analize devam etti. 30 yaşında yeniden manik bir döneme girdi, 31 yaşında tekrar depresyona girdi ve ardından ikinci evliliğini yaptı; bu evliliği de manik bir dönem takip etti. Manik durumu, bacaklarında tekrarlayan dermatitle birlikte ortaya çıktı. Bu nedenle, tedavinin hangi koşullar altında yapılacağı önemli hale geldi. Aile, fiziksel rahatsızlıkların tedavisi ve gerektiğinde hastaneye yatış konusunda sorumluluk alabilecek bir pratisyen hekim ve tıbbi bir psikoterapist seçmeye karar verdi. Pearl, üç kez doktor değiştirdi ve sonunda kendisi için kabul edilebilir bir doktor buldu. Dermatolog olarak da ikinci doktoru kabul edebildi, ancak ilk jinekolog onun için uygun bulundu.)
İki kez intihar girişiminde bulunmuş, evlenmiş, iki çocuk sahibi olmuş, boşanmış ve ardından yeniden evlenmiştir. İki kez elektrokonvülsif terapi görmüş ve iki kez analiz süreci başlatmıştır. İlk analizi 16 ay sürmüş ve analisti öldüğü için sona ermiştir; ikinci analizi ise 15 ay sürmüş ve analistinin başka bir şehre taşınması nedeniyle sona ermiştir. 32 yaşında, Pearl, eşiyle birlikte ancak çocukları olmadan yaşadığı bölgeyi terk ederek benimle analize başlamak için taşınmıştır. Manik durumu birkaç ay boyunca devam etmiş ve yavaş yavaş depresyona dönüşmüştür. Bu depresyondan sonraki iki yıl boyunca kademeli olarak kurtulmuştur. Bu yeni depresyonun başlangıcından kısa bir süre sonra çocuklarını yanına almıştır. Eşi, Pearl’ün bir psikanalistle yaptığı tedavi sürecini tartışmaya başlamış, ancak kendisi terapiye gitmemiştir. Bu depresyon sırasında Pearl normal bir hamilelik geçirmiş ve bir oğul dünyaya getirmiştir. Daha sonra, annesinin ani ölümü ve babasının kısa süre içinde genç bir kadınla evlenmesi gibi olaylar yaşanmıştır.
Analizin ilk oturumundan itibaren yorum yapmaya başladım. Hastanın manik mekanizmaları artık tedavi seanslarında kendini gösterirken, dış dünyadaki davranışlarında daha az belirgin hale geldi. Depresyonun yeniden ortaya çıkacağına dair korku, önce seanslarda, ardından dış dünyada daha az belirgin şekilde depresyonun ortaya çıkmasını tetikledi. Pearl’ün umutsuzluk korkusu ön plana çıktı; yine de artan yavaşlamasına rağmen her gün bir miktar iş yapabiliyordu. Aylar sonra, hastanın hareketsizliği öyle bir noktaya ulaştı ki yorumlanabilecek tek materyal, yüz ifadesindeki, ağız ve dil hareketlerindeki hafif değişiklikler ile ara sıra gördüğü rüyalardan ibaretti.
Pearl, benim hâlâ umutlu olduğuma inanıyordu, ancak bazen de iyi Ben’inin kaybolduğuna, yok olduğuna ve artık geçmişe ait olduğuna inanıyordu. Aynı zamanda, iyi Ben’inin diğer insanlarda güvenli ve yok edilemez bir şekilde saklı olduğunu da düşünüyordu. Seanslar sırasında enerjisizliği nedeniyle uyuyakalacağından korkuyordu; bunun, beni potansiyel saldırılarından koruma amacı taşıdığını düşünüyordu. Ancak, rüyalarındaki karışıklık nedeniyle uykudan da korkuyordu. Bunun yerine, seanslarda benim uyumamı umut ediyor ve benim güvenimin onun umutsuzluğu tarafından sarsılmamasını diliyordu.
Pearl, yıllarca depresyon dönemlerinde manik rüyalar, manik dönemlerinde ise depresif rüyalar görmüştü. Bazen manik dönemlerinde manik rüyalar görür, ancak depresif bir ruh haliyle uyanırdı ve bunun tersi de olurdu.
Uyku ve uyanıklık arasındaki bu karşıtlık, daha önce Pearl’e depresyon ve maniyi ayırt etme olanağı sağlamıştı. Daha önce ise bu durum, duygularının yoğunluğunu ayırt etmesine yardımcı olmuştu — bir gündüz düşünün sağladığı tatmin, gece görülen bir rüyanın tatmini kadar büyük değildi. Başka bir ifadeyle, o dönemde hatıralara dayanan bir gündüz düşü, hatıralara dayanan gece rüyasının halüsinasyonuna göre daha az tatmin ediciydi. Çünkü gündüz düşünde, rüya hisleri ile uyanıştaki algı arasındaki çatışmayı aşmak daha zordu.
Bu tür durumlar yavaş yavaş analiz sırasında uyanık haldeyken de ortaya çıkmaya başladı. Pearl, yalnızca maniyi bastırmak ve beni saldırılardan korumak için uykuyu kullandığından korkuyordu. Ayrıca, beni ilgisiz ya da uykulu hale getirerek saldırmasını engellediği için suçluluk duyuyordu; ancak aynı zamanda beni kendisini idealize etmeye yönlendirdiği için de suçluydu. Uykuya yönelik bilinç dışı ve bilinçli aşırı yatırım, tam anlamıyla analiz edilebilmesi için çalışılmak zorundaydı. Bu, gece rüyaları, gündüz düşleri, bekleme, önceden hissetme, özlem ve umut etme gibi süreçlerle bağlantılı düşünceler ve tehdit, rica, pohpohlama dürtülerinin yanı sıra gerçeklik testi ile ilgili dürtülerle ilgiliydi.
Çoklu değerlilik ve maninin yas tutamama yetersizliğiyle olan ilişkisi, önceki analizlerinde çok az ele alınmıştı. Manik durumu sırasında ve benimle analizinin başlarında, depresif gece rüyalarının analizi, yavaş yavaş manik gündüz düşlerinin analiziyle birleşti. Hasta, manik idealleştirmenin yoğunluğunun manik gece rüyalarına da yol açacağından ve uyandığında her şeyin sadece bir rüya olduğunu fark ederek depresyona düşeceğinden korkuyordu.
Bu durum, depresyona dair korkunun daha aktif bir şekilde analiz edilmesine yol açtı:
Uyku sırasında manik rüyaların ortaya çıkışı,
Seanslarda artan depresyonun görünür hale gelmesi.
Seanslardaki depresyon, neredeyse stupor haline vararak daha karmaşık gündüz düşlerine neden oldu. Bu düşlerde, manik, depresif ve hatta paranoyak mekanizmalar giderek daha gerileyen bir şekilde ortaya çıktı. Sonunda, çocukça bir dil kullanımı, çocuk sesleri, en erken beslenme durumlarıyla ilişkili anılar ve arzular belirdi.
Ortaya çıkan çocukluk materyaliyle bağlantılı olarak, analizde esas olarak hastanın kafa karışıklığına eşlik eden duygu dalgalanmaları üzerinde çalıştık. Bu materyalin karmaşıklığı başlangıçta hastayı umutsuzluğa sürükledi, ancak kafa karışıklığı katlanılabilir hale geldikçe, bu karmaşıklık da kabul edilebilir oldu. Bu kabul edilebilirlik, öncelikle en erken çocukluk materyalinin önce potansiyel, ardından gerçek süblimasyonları sayesinde ve nihayetinde analiz dışındaki yaşamında meydana geldi.
Bu süblimasyonlar, başlangıçta hayatın nasıl olabileceğine dair hayallerde ortaya çıktı ve nihayetinde nasıl olabileceğine dair somut düşüncelerle şekillendi.
Hayatın nasıl olabileceğiyle ilgili hayallerin analizi bağlamında, hasta iki tür davranış biçimini denemeye başladı:
Kendi olanaklarını ve ardından diğerlerinin, kendisindeki büyük değişimlere verdiği tepkileri test etti.
Hayal kırıklıklarına katlanma ve geri getirilemez olanı yas tutma yeteneğini denedi; bu konuda giderek daha başarılı oldu.
Bu süreçlere paralel olarak, iki aktarım yönünün analizi gerçekleşti:
İlki, geçmişin aktarım yoluyla tekrar edilmesiyle ilgiliydi. Bu bağlamda, Rosenfeld’in depresif kaygıların patlak vermesinden hemen önceki kafa karışıklığını tarif eden açıklamasına değinmek gerekir. Bu kafa karışıklığı, Ben ve nesne, iyi ve kötü nesneler ve dürtüler, heteroseksüel ve homoseksüel nesneler ve dürtüler arasında bir ayrım yapamama durumunu içerir.
Eğer bu kafa karışıklığının yerini karmaşık şeylere yönelik ayırt edici bir tolerans alırsa, Segal’in tanımladığı başka bir kafa karışıklık türü ortaya çıkabilir. Bu kafa karışıklığı, depresyon aşamasına ulaşmaya çalışan şizofrenlerde görülür ve kişinin bir parçasının kendisini takip eden kişilere yansıtıldığını hissetmesine neden olur. Bu takipçiler, depresyonu, suçluluk duygusunu, umudu ve telafi etme ihtiyacını içselleştirmeye zorlar. Bu kafa karışıklığını içselleştirme veya buna tahammül etme, giderek artan bir normalleşmeye yol açar. Bu kafa karışıklığı türleri dikkatlice ayırt edilmelidir.
Analizde ele alınan ikinci aktarım yönü, daha önce hiçbir zaman açık bir şekilde bilinçli hale gelmemiş olan şeylerin farkına varılmasını içeriyordu. Sadece geçmişte bilinçli olarak yaşanmış durumlar netleştirilmekle kalmadı; daha da önemlisi, hastanın hayatının, daha önce bilinçli bir materyalin asla ortaya çıkamayacağı bir yaş dönemindeki ruhsal durumu analiz edildi. Bu dönem, hastanın o zamanlarda terapi görüyor olsaydı, yalnızca bir his olarak değil, bir gerçeklik olarak analize dahil edilebileceği bir durumdu.
Bu tür belirli ve zamansal olarak belirlenmiş yeniden yapılandırmalarla paralel olarak, önceki yaş aşamalarında kaybedilen olanaklar üzerine duyulmuş olabilecek normal keder ve normal yasın işlenmesi sürdü. Analizin bu yönü, hastanın çocukken manik-depresif bir birey haline geldiği dönemde bir analiz süreci geçiriyor olsaydı, nasıl olabileceğine dair bir hayali içeriyordu. Bu yeniden yapılandırma, böyle bir erken analizin hastanın normal bir şekilde yas tutmasını sağlayacağını ve patolojik bir hipomani yerine, gerçekten coşku duyabilen bir çocuk olmasına izin verebileceğini varsaydı.
Hastanın hızla değişen analitik duruma karşı tutumunun analizi, benim görüşüme göre, seanslar sırasında yoğun duygulara karşı hoşgörüsünü artırmada ve bu yoğun duyguların seanslar arasında ortaya çıkmamasında büyük bir rol oynadı. Tıpkı çocuk analizinde olduğu gibi, patolojik duygular yalnızca belirli bir analitik durum içinde ortaya çıkacak bir noktaya gelindi. Bu yetişkin hasta için de yoğun duyguların sadece analitik seanslarla sınırlı kalması sağlandı.
Freud bize, hastalarımızın bilinç dışı fantezilerine ve rüyalarına saygı duymayı öğretti, bu da hem bizim hem de hastalarımızın ona daima minnettar olmasını sağladı. Hastanın bana yönelttiği “Neredeydiniz?” şeklindeki yakarışını, onun çocukken analize, anlayışa duyduğu bilinç dışı arzunun bir ifadesi olarak yorumladım. Bu, onun kederi ve acısıyla başa çıkmayı öğrenme ve böylece manik-depresif bir psikozdan kaçınma isteğini temsil ediyordu.
Beş yıl süren analiz sürecinin ardından, Pearl 39 yaşına geldiğinde dördüncü çocuğunu doğurdu ve aktif bir yaşam sürdürmektedir.
Özet:
Depresyonda yapılandırılmış dürtü çatışmaları hakkında, Ben’in organizasyonu üzerine bildiklerimizden daha fazla bilgiye sahibiz gibi görünüyor. Üst Ben’in gelişimi ve onun Ben, özdeşleşme, kimlik ve benzersizlik ile olan ilişkisi kapsamlı bir şekilde incelenmiştir. Şimdi, şizofreni ile depresyon arasındaki geçişler, depresyon ile mani, nevroz, yas ve coşku arasındaki ilişkiler hakkında daha fazla bilgi edinmeye çalışmalıyız. Özellikle, yasın uygunluğunu ve süresini etkileyen faktörler üzerinde durmalıyız.
Bu faktörler üzerine yaptığım bazı değerlendirmeler, karmaşık durumların kabul edilmesine ve nihayetinde umut dolu bir yas süreci ile daha sonra coşkuya duyarlılık kazandırılmasına yol açabilir. Bu katkılarımın, daha fazla araştırma yapılmasına ve daha etkili terapilere yol açmasını umuyorum.
