BORDERLİNE SENDROMU

Yazar: Christa Rohde-Dachser

Çev: Suzan Uğur Girginer

Genel Bakış

Borderline bozukluk, fenomenolojik açıdan nevroz, psikoz ve ağır karakter bozukluğu arasındaki sınır bölgede yer alır. Burada Borderline sendromu, ayırıcı tanı açısından kendine özgü özellikleriyle karakterize edilmeye çalışılmaktadır. Otto Kernberg tarafından geliştirilen Borderline kişilik örgütlenmesi kuramı, diğer kuramsal yaklaşımlar ve yazarın kendi hipotezleriyle bütünleştirilmektedir. Buna göre Borderline yapıya doğru gelişim, çocuğun yaşamının 2. ve 3. yıllarında özerklik yönelimlerinin travmatize edilmesiyle başlar; bunun sonucunda özgül bir benlik patolojisi ortaya çıkar ve bu patolojide ilkel bölme savunma mekanizmaları baskındır.

Giriş

“Borderline” ifadesi, yani “sınır olgusu”, en azından yakın zamana kadar, psikolojik açıdan ağır derecede bozulmuş, ancak ne açıkça tanımlanabilir bir nevroz ne de tam olarak gelişmiş bir psikoz gösteren hastalar için çoğunlukla bir çaresizlik tanısı olarak kullanılıyordu. Bu hastaların klinik tablosu, daha çok, iyi tanımlanmış bu iki nozolojik kategori arasındaki geçiş alanının bir yerinde konumlandırılıyordu. Kırklı yıllardan itibaren bu özel hasta tipini daha açık biçimde konumlandırmak ve sınırlarını belirlemek için tekrar tekrar girişimlerde bulunulmuş olmasına rağmen (Stern, 1938, 1945, 1948; Zilboorg, 1941; Deutsch, 1942; Knight, 1953; Schmideberg, 1959), görüşler heterojen ve hatta çoğu kez birbiriyle çelişkili kalmıştır. Otto Kernberg’in 1967’den itibaren bir dizi çalışmasında (1967, 1968, 1970, 1971, 1975 b) “Borderline Kişilik Organizasyonu -Borderline-Personality-Organization-” kuramını geliştirmesiyle birlikte, Borderline sendromunun fenomenolojik, yapısal, ruhsal-dinamik ve genetik açılardan açık biçimde tanımlanması mümkün olmuştur. O zamandan bu yana, özellikle Anglo-Amerikan alanda Borderline konusu üzerine yapılan yayınların sayısı büyük bir hızla artmıştır (Boyer, 1957; Chessik, 1966, 1974, 1977; Mahler, 1971; Masterson, 1972, 1976; Wolberg, 1973; Chrzanowski, 1975; Gunderson ve Singer, 1975; Mack [ed.], 1975; Hartocollis [ed.], 1977). Bu süreçte, Borderline sendromuna ilişkin sistematik bir kuram giderek belirginleşmiş ve buradan, daha önce tedaviye dirençli olarak kabul edilen bu hastaların başarılı biçimde tedavi edilmesine yönelik ölçütler de çıkarılabilmiştir (Eisenstein, 1951; Little, 1966; Boyer ve Giovacchini, 1967; Rosner, 1969; Kernberg, 1968, 1971, 1975 b; Chessik, 1972, 1977; Wolberg, 1973; Masterson, 1976; Fürstenau, 1977; Loch, 1977). Psikanalitik yönelimli psikoz tedavisi alanındaki deneyimlerin de bu gelişmeye dahil edilmesi (Fromm-Reichmann, 1950; Federn, 1952; Laing, 1960; Searles, 1965) söz konusu gelişmeyi daha da desteklemiştir.

Bu çalışmada, Otto Kernberg’in “Borderline Kişilik Organizasyonu” kuramlarının diğer kuramsal yaklaşımlarla (Fenichel, 1934, 1945; Greenson, 1954, 1958; Jacobson, 1957; Searles, 1958; Heigl-Evers, 1965; Giovacchini, 1967; Mahler, 1971; Stierlin, 1971; Wolberg, 1973) bütünleştirilmesi ve bunlara bazı özgün hipotezlerin eklenmesi amaçlanmaktadır. Buradaki temel yaklaşım, Borderline sendromunu bağımsız bir nozolojik varlık olarak kabul etmektir. Borderline sendromu fenomenolojik açıdan nevroz ile psikoz arasındaki sınır bölgesine yerleştirilebilse de burada sınırları belirlenebilir ve görece istikrarlı bir yapılanma gösterir. Psikotik dekompenzasyonlar nadirdir, tipik olarak belirli ve tanımlanabilir stres durumlarında ortaya çıkar ve çoğunlukla kısa bir süre sonra herhangi bir kalıcı artık durum bırakmadan geriler (Kernberg, 1967; Wolberg, 1973; Chessik, 1974; Gunderson ve Singer, 1975).

Dolayısıyla “Borderline”, bu anlamda, psikoz yönünde akışkan bir geçiş içinde bulunan psikoz öncesi bir durum değildir. Kendine özgü ve ilke olarak ayırıcı tanı yoluyla psikozdan ayrıştırılabilen bir hastalık tablosu olarak Borderline sendromu, “yatış gerektirmeyen ve ayaktan tedavi edilen şizofreni”den (Zilboorg, 1941), “latent şizofreni”den (Bychowski, 1953), “psödonevrotik şizofreni”den (Hoch ve Polatin, 1949; Hoch ve Catell, 1959) ve benzeri adlandırmalardan da ayrılır. Bu adlandırmalar çoğunlukla, hastalıkları hastaneye yatırılmalarını gerektirecek kadar ağır olmayan şizofreni hastaları için kullanılmıştır (Chessik, 1974).

Burada söz konusu olan, daha ziyade, kendine özgü bir ruhsal hastalıktır. Bu çalışma kapsamında söz konusu hastalık, Kernberg’in (1967, 1975 b) yaklaşımı doğrultusunda, fenomenolojik, yapısal ve ruhsal-dinamik/genetik bakış açılarını eşit ölçüde içeren çok boyutlu bir açıklama yaklaşımıyla tanımlanacaktır. Buna göre Borderline sendromu şu özelliklerle karakterizedir:

1. Altta yatan patolojik bir karakter yapısıyla birlikte görülen özgül bir belirti örüntüsüyle;
2. Özgül bir benlik bozukluğuyla; bu bozukluk, benlik zayıflığının özgül olmayan belirtilerinin yanı sıra, özellikle özgül bir savunma yapılanması ve içselleştirilmiş nesne ilişkilerinin özgül bir patolojisiyle karakterizedir. Bu patoloji, diğer ruhsal yapıların da etkilenmesine yol açar;
3. Çocuğun bireyleşme sürecini özellikle etkileyen ve zaman açısından yaşamın ikinci/üçüncü yılına kadar geriye götürülebilen özgül bir genetik bozukluğa dayandırılabilmesiyle.

Aşağıda daha ayrıntılı olarak incelenecek olan bütün bu etkenler, tek başlarına değil, karşılıklı bağımlılıkları aracılığıyla, burada giderek yerleşen kullanıma uygun olarak “Borderline sendromu” adı verilen, kendine özgü ve ayırt edici ruhsal hastalığı oluştururlar.

I. Borderline-Sendromunun klinik görünümleri

Borderline hastaları klinik açıdan her zaman ağır bir karakter bozukluğu tablosu sergiler. Bunun yanında, hemen her zaman bir dizi tipik belirti oluşumu da görülür; dolayısıyla “Borderline semptomatolojisi”nden söz etmek yerinde görünmektedir. Öncelikle bu Borderline semptomatolojisinin karakteristik özelliklerini ortaya koymaya, ardından psikozdan ayırıcı tanısal sınırlandırma sorununu ve Borderline hastalarında bulunabilecek tipik bir karakter patolojisini tartışmaya çalışacağım.

A. “Borderline Semptomatolojisi”

Borderline hastalarında, çeşitli nevrozlarda ve psikotik seyirlerde de görülebilen çok çeşitli belirtiler ortaya çıkabilir. Bunlar, farklı biçimlerdeki kaygı ve konversiyon belirtilerinden, çeşitli fobik durumlardan, depresif nevrozların tipik semptomatolojisine, hatta daha ağır düşünce bozukluklarına ve paranoid düşüncelere kadar uzanır. Obsesif-kompulsif belirtiler de sıklıkla görülür; ancak bunlar tam gelişmiş bir OKB nevrozuna dönüşmez (Wolberg, 1973). Hoch ve Polatin (1949) bu bağlamda “pan-nevroz” terimini kullanmışlardır. Semptomatoloji nicelik ve nitelik bakımından sürekli dalgalanmalar gösterebilir; bu nedenle Chessik (1974), Borderline tanısının ancak hastanın dikkatli bir uzunlamasına gözleminden sonra konulmasını önermektedir. Oldukça fazla dalgalanan bir semptomatoloji, genellikle uyumsuz içeriklerin sabit bir nevrotik uzlaşma oluşumu aracılığıyla savunulmasının başarılamadığını, bunun yerine çok daha arkaik olan Borderline düzeyinde gerçekleştiğini gösterir.

Borderline sendromu hiçbir zaman yalnızca semptomatolojiden hareketle değil, her zaman gözlenen belirtilerin yapısal özelliklerle bağlantısı üzerinden tanılanabilse de bazı belirtiler diğerlerine kıyasla Borderline sendromunun varlığına daha fazla işaret eder; özellikle de bunlar bir arada ve sık olarak ortaya çıktığında. Kernberg’in (1967) sözünü ettiği bu belirtiler arasında şunlar yer alır:

1. Diğer çeşitli belirtiler ve patolojik karakter özellikleriyle birlikte kronik, serbestçe dolaşan kaygının ortaya çıkması. Bu durum, serbest kalan kaygının boyutunun, belirtilerin ve karakter oluşumlarının kaygıyı bağlama kapasitesini aştığına işaret eder.
2. Özellikle kişinin kendi bedenine ilişkin olan ve/veya hastaya ciddi toplumsal kısıtlamalar getiren çok sayıda fobinin bulunması.
3. İkincil olarak benlikle uyumlu hale gelmiş ve bu nedenle aşırı değer verilmiş düşünce ve eylemlerin niteliğini kazanmış obsesyon-kompulsiyon belirtileri. Buna karşın gerçekliği değerlendirme yetisi genel olarak korunmuştur ve hasta “rahatsız edici” düşünce ya da eylemlerden bir yandan kurtulmaya, diğer yandan da bunları rasyonalize etmeye eğilim gösterir. Wolberg (1973) de, gerçekliği değerlendirme yetisi büyük ölçüde korunmuşken ortaya çıkan geçici ve dalgalı sanrısal oluşumları Borderline hastaları için en karakteristik belirti olarak tanımlar.
4. Özellikle histerik alacakaranlık durumları, fügler ve geçici bir bilinç bulanıklığıyla birlikte ortaya çıkan her tür amnezi olmak üzere dissosiyatif tepkiler. Kernberg bunlardan açıkça söz etmese de belirgin depersonalizasyon ve derealizasyon yaşantılarının da burada ele alınması gerekir.
5. Polimorf-pervers cinsel eğilimler. Burada, özellikle bunların istikrarlı nesne ilişkileri içine yerleşmiş olduğu durumlarda, istikrarlı cinsel sapkınlıklar açıkça kapsam dışında bırakılmaktadır.
6. Hastanın yaşamını sürdürme biçiminin büyük bir bölümünü bunlara göre düzenlemesine yol açacak ölçüde belirgin hipokondriyak eğilimler.
7. İdealize edilmiş bir benlik tasarımının çöküşünün ardından, esas olarak güçsüzlük duyguları eşliğindeki öfke ve çaresizlik-umutsuzluk duygularının ortaya çıktığı ağır depresyonlar. Buna karşılık, bütünleşmiş bir üstbenliğe işaret eden, özellikle suçluluk duyguları ve telafi etme eğilimleri gibi diğer duygular ikincil bir rol oynar.

Kernberg (1967), bu sıralamayı belirsiz psikopatolojik tabloların ilk tanısal sınıflandırılması için kullanılabilecek yararlı bir araç olarak görmektedir. Bu belirtilerden ikisini veya daha fazlasını aynı anda ya da ardışık olarak gösteren bir hastanın, belirtilerin hiçbiri tek başına Borderline sendromu açısından patognomonik (belirli bir hastalık için ayırt edici ve özgül kabul edilen belirti) olmasa da, büyük olasılıkla Borderline yapıya sahip olduğu kabul edilir.

Kernberg’in Borderline belirtilerine ilişkin betimlemesi öncelikle ampirik-klinik deneyimlere dayanmaktadır. Bununla birlikte, ilk bakışta birbirinden oldukça farklı görünen bu semptom tabloları bazı ortak yapısal özelliklere sahiptir. Bu özelliklerin, benim görüşüme göre, Borderline sendromuyla metapsikolojik düzeyde de ilişkilendirilmesini mümkün kıldığı söylenebilir. Bu belirtiler, değişen yoğunluklarda, semptom taşıyıcısında yeterince gelişmemiş bir bastırma kapasitesine işaret eder. Bastırmanın yerini ise dissosiyatif tepkiler, dış gerçekliğe yönelik kaçınma davranışları ve kişiliğin geri kalanından “bölünmüş” sanrısal düşünceler alır.

Bunun ötesinde, bazı belirtiler, özellikle hipokondriya ve depresyon, üstbenliğin tam olarak gelişmemiş olduğuna ve sürekli gizil bir kendiliğin parçalanmasına ve dış nesnelerin yatırımlarından geri çekilmeye yönelik eğilime işaret eder. Bunların tümü, daha sonra ayrıntılı olarak ele alınacağı üzere, Borderline sendromuna özgü temel yapısal özelliklerdir. Bu açıdan bakıldığında, Borderline’a özgü belirtiler, Borderline yapıya ilişkin kuramsal temel varsayımlardan doğrudan türetilebilir.

B. Psikozdan ayırıcı tanısal sınırlandırma

Kernberg’in (1967) betimlemesinde esas olarak Borderline yapıların tipik nevrozlardan daha kesin biçimde ayrıştırılması amaçlanıyordu. Buna karşılık diğer yazarlar (Federn, 1952; Bion, 1957; Frosch, 1964; Wolberg, 1973) açısından ayırıcı tanı sorunu, öncelikle Borderline sendromunun psikozlardan, özellikle paranoid-halüsinatuvar şizofreniden, ancak aynı zamanda diğer psikotik seyirlerden yeterince güvenilir biçimde ayrıştırılmasıdır. Bu ayırıcı tanı son derece önemlidir; çünkü Borderline hastaları belirli anlarda tam gelişmiş bir psikoz tablosu sergileyebilirler. Bu nedenle kesin tanının güvence altına alınabilmesi için hastalığın seyri boyunca gözlem yapılması zorunludur (Chessik, 1974). Böyle bir izlem, Borderline hastalarındaki psikotik çökmenin, tetikleyici stres etkenleri ortadan kaldırıldıktan sonra, kural olarak herhangi bir kalıcı hasar bırakmadan ve görece hızlı bir biçimde geri döndüğünü gösterir. Bu çoğu kez spontan remisyon yoluyla gerçekleşir. Chessik (1974), bu hastaların kendilerini yeniden psikozdan çıkarabilmek için bireysel araç ve yollar biliyor gibi göründüklerini, bunun uygunsuz bir psikoterapiyi sonlandırmak yoluyla bile gerçekleşebildiğini ve dolayısıyla bir tür kendiliğinden iyileşme kapasitesine sahip olduklarını belirtmektedir.

Borderline sendromunun psikozdan daha ileri düzeyde ayırıcı tanısal olarak sınırlandırılması, özellikle psikoterapi endikasyonunun belirlenmesi ve buna bağlı risklerin ve prognostik beklentilerin değerlendirilmesi açısından gereklidir. Bu açıdan gerçekliği değerlendirme alanı ile nesne ilişkileri alanı belirleyici öneme sahiptir.

Psikozda büyük ölçüde askıya alınan gerçekliği değerlendirme yetisi, Borderline hastasında da ciddi biçimde bozulabilir. Ancak psikotik hastanın tersine, Borderline hastasındaki bu daha ağır bozulmalar görece geçicidir ve her zaman geri döndürülebilir. Remisyondan sonra hasta çoğunlukla gerçeklik kaybı olasılığının her zaman mevcut bir potansiyel olduğunun farkında kalır (Frosch, 1964).

Frosch (1964), daha ileri ayırıcı tanısal değerlendirmelere ulaşabilmek için gerçekliği değerlendirme alanında üç alt işlev ayırt eder: gerçeklik algısı (“gerçeklik ile ilişki”), gerçeklik duygusu (“gerçeklik duygusu”) ve daha dar anlamıyla gerçekliği değerlendirme (“gerçekliği sınama kapasitesi”). Bu üçüncü alt işlev, gözlemlenen bir dizi olgudan mantıksal bir sonuca ulaşabilme becerisini içerir. Örneğin belirli, olağandışı bir algının başkaları tarafından da paylaşılıp paylaşılmadığını kontrol edebilmek ve gerektiğinde bu algıyı düzeltebilmek buna dahildir (Frosch, 1964). Borderline hastalarında bu üçüncü alt işlev görece sağlam ve güvenilir görünürken, diğer iki işlev, yani gerçeklik algısı ve gerçeklik duygusu, ciddi biçimde bozulabilir (Frosch, 1964).

Benzer bir bağlamda Wolberg (1973), Borderline hastalarında gözlemlenen geçici ve dalgalı sanrısal oluşumların veya hatta terapi sürecinde ortaya çıkan bir aktarım psikozunun, görece birbirinden ayrışmış yapılar olarak, kişiliğin diğer alanlarındaki gerçekliği değerlendirme yetisini önemli ölçüde bozmadığını vurgular. Buna karşılık psikotik bir sanrı, hastanın diğer kişilik parçalarını kendi çevresinde toplamaya ve hastanın giderek daha fazla yaşam alanına nüfuz etmeye eğilimlidir. Sistematik olarak farklılaşmış ve dallanarak genişleyen sanrısal yapılanmalar psikoz alanına girer.

Borderline hastaları, çoğu psikotik hastanın aksine, istikrarlı nesne ilişkilerini sürdürürler ya da hızla değişen nitelikte nesne ilişkilerine sahiptirler; ancak bu ilişkiler hızla değişse bile görece sabit bir yapısal örüntü doğrultusunda gelişir (Wolberg, 1973; Gunderson ve Singer, 1975). Dolayısıyla Borderline hastalarının biyografisinde, nesne ilişkilerinin psikotik biçimde yoksullaşması veya toplumsal geri çekilme yerine, toplumsal ilişkiler kurma potansiyelinin büyük ölçüde korunmuş olduğu görülür. Bununla birlikte bu ilişkiler daha yakından incelendiğinde duygusal açıdan sığ, çarpıtılmış ve infantil (çocuksu) görünebilir (Kernberg, 1974). Toplumsal işlevsellik büyük ölçüde korunur veya dekompenzasyon dönemlerinden sonra aynı düzeyde yeniden kazanılabilir (Wolberg, 1973).

Kernberg (1968), başka bir ayırıcı tanı ölçütünü hastanın ilkel savunma işlemlerinin yorumlanmasına verdiği tepkide görür. Bölme işlemlerinin ve yansıtmalı özdeşimlerin yorumlanması, kural olarak Borderline hastaları üzerinde dengeleyici bir etki yaratırken, psikotik hastalar aynı durumda artmış regresif kaçış eğilimleriyle tepki verirler.

C. Borderline-Sendrom ve Karakter Tanısı

Borderline sendromuyla özgül bir biçimde ilişkilendirilebilecek karakter bozuklukları var mıdır? Sıkça tartışılan bu konuda (Bion, 1957; Kernberg, 1970, 1975 a; Wolberg, 1973; Masterson, 1976) bugüne kadar temel bir görüş birliğine varılmış değildir. Örneğin Wolberg (1973), Borderline sendromunun her zaman Wilhelm Reich’ın (1933) özellikle betimlediği “pasif-agresif” ya da “pasif-feminen karakter” ile birlikte ortaya çıktığı görüşündedir. Bu karakter örüntüsünün temel özelliği “başarı karşısında başarısızlık”tır (Freud, 1915 b). Borderline hastaları başarısız olurlar, çünkü başarıya yönelik çabaları, tıpkı genel olarak özerklik çabaları gibi, öncelikle bilinçdışı, yani nötralize edilmemiş saldırgan dürtü türevleri tarafından beslenir. Bu nedenle arzulanan başarının gerçekleşmesi, bilinçdışı olarak yasaklayıcı bir nesneye ya da bir rakibe karşı elde edilmiş izinsiz bir zafer olarak yaşanır; bu da bir ölüm arzusuyla eşdeğer hale gelir ve özellikle artmış kastrasyon kaygısı biçiminde intikam kaygısını tetikler. Bu yapılanma çerçevesinde pozitif ödipus kompleksi aşırı yatırımla yüklenir; bununla eşzamanlı olarak korkulan rakibe yönelik eşcinsel boyun eğme eğilimleri de savunulur. Ancak zorlayıcı biçimde peşinden gidilen başarı daha sonra engellenir ve bu sırada gizli pasif-feminen özdeşim geçici olarak egemen hale gelir; bu durum sıklıkla mazohistik ya da açık eşcinsel eyleme dökme biçiminde ortaya çıkar (Wolberg, 1973). Saldırganlık, yıkıcılığın ve bunun sonucunda artan kastrasyon kaygısı nedeniyle açıkça yaşama geçirilemediğinden, pasif-agresif özellikler kazanır (Wolberg, 1973).

Bana göre ise bu gelişme, zaten görece iyi bütünleşmiş bir üstbenliği gerektirir. Bu nedenle saldırganlığın pasif biçimde işlenmesi, Borderline hastalarında yaygın bir karakter örüntüsü olmakla birlikte, kesinlikle yalnızca bu hasta kategorisine özgü değildir. Borderline hastalarında en az bunun kadar sık, dürtü denetiminin dönemsel olarak kaybedilmesi biçimindeki dürtüsel-agresif eyleme dökme ya da özellikle saldırgan dürtüler karşısında genel bir denetim yetersizliği görülür (Boyer, 1957; Schmideberg, 1959; Chessik, 1966). Bu nedenle Kernberg (1970) ve Chrzanowski (1975), Borderline sendromunun ilke olarak her tür karakter bozukluğuyla bağdaşabileceği görüşüne varırlar.

Kernberg (1970), karakter bozukluklarının sistematik sınıflandırmasında, Borderline sendromuyla özellikle, daha olgun savunma mekanizması olan bastırmaya kıyasla arkaik savunma biçimlerinin egemen olduğu karakter örüntülerini ilişkilendirir. Bunlar arasında örneğin “paranoid”, “şizoid” ve “hipomanik” kişiliklerin yanı sıra “infantil”, “narsisistik” ve “antisosyal kişilikler” de yer alır. Bununla birlikte, histerik kişilik gibi yüksek düzeyde farklılaşmış bir karakter örüntüsü de bu sınıflandırmaya göre ilke olarak bir Borderline sendromuyla birlikte bulunabilir. Özellikle histerik kişiliklerde sıklıkla Kernberg’in (1970) “çift katman” olarak adlandırdığı bir savunma mekanizmaları yapılanması görülür. Burada daha “olgun” katman histerik dış görünümü belirlerken, bunun altında yer alan katman Borderline sendromunun savunma stratejileri tarafından belirlenir. Bu durumda, daha yüksek düzeyde gelişmiş histerik savunma işlevlerinin çökmesiyle birlikte Borderline sendromu da görünür hale gelir.

Bu bağlamda, Wolberg’in (1973) Borderline hastalarında en sık histerik kişilik yapısı, ikinci sıklıkta ise obsesyonel özelliklerle birlikte görülen histerik kişilik yapısı saptamış olması da belki açıklanabilir. Dolayısıyla Borderline sendromu çok farklı karakter bozukluklarıyla birlikte ortaya çıkabilir. Bu nedenle Kernberg (1971), akut semptomatolojinin ve semptomları tetikleyen etkenlerin betimlenmesinin yanı sıra, özellikle hastanın karakter patolojisinin de mümkün olduğunca kesin biçimde ortaya konulduğu tanının genişletilmesini önermektedir. Böyle bir tanı örneğin şöyle ifade edilebilir:

1. Çeşitli kaygı belirtilerinin eşlik ettiği depresif reaksiyon;
2. Paranoid özellikler taşıyan infantil bir kişilikte Borderline sendromu.

Bu şekilde formüle edilmiş bir tanı, hastalık tablosunun kesin biçimde betimlenmesinin yanı sıra, altında yatan yapısal ve dinamik-genetik özellikler hakkında da doğrudan bilgi sağlar. Alışılmış karakter savunmasının niteliğine ve kişilik gelişiminin düzeyine ilişkin bilgiler, aynı zamanda dürtü gelişiminin o andaki düzeyi, benlik ve üstbenliğin özgül patolojisi ve içselleştirilmiş nesne ilişkilerinin niteliği hakkında bilgi verir. Bunun yanı sıra “Borderline sendromu” tanısı, izlenecek tedavi stratejisi ve buna bağlı prognostik beklentiler açısından da doğrudan sonuçlar içerir (Kernberg, 1971).

II. Borderline Sendromunun Yapısal Yönleri

Artık egemen görüşü temsil eden Kernberg’in (1967, 1975b) kuramına göre Borderline sendromu, özgül bir benlik bozukluğundan kaynaklanır. Bu bozukluk, her şeyden önce savunma işlevlerinin arkaik niteliği ve bununla bağlantılı olarak içsel nesne ilişkilerindeki patoloji ile karakterizedir. Benliğin patolojisi, ruhsal aygıtın diğer yapılarını da etkiler ve özellikle üstben ile ben idealinin normal gelişimini bozar. Kernberg (1967), Borderline sendromunun kurucu nitelikteki bu yapısal özelliklerinin yanı sıra, kendi görüşüne göre Borderline sendromuyla düzenli olarak birlikte ortaya çıkan “benlik zayıflığının özgül olmayan görünümlerini” de tanımlar:

1. kaygıya karşı toleransın yetersiz olması;
2. dürtü kontrolünün yetersiz olması;
3. yüceltme olanaklarının yeterince gelişmemiş olması;
4. düşüncenin birincil sürece yakınlığı.

Benzer biçimde, diğer yazarlar da (Knight, 1953; Frosch, 1964) Borderline hastalarında benliğin sentezleyici işlevinin yeterince gelişmemiş olmasını ve gerçeklik sınamasının bozulmasını vurgularlar. Ancak bu tür ifadelerden hareket edildiğinde, bu hasta tipine genel olarak kapsamlı bir “benlik kusuru” atfetmek için artık yalnızca küçük bir adım kalmaktadır. Bana göre bu yaklaşım sorunludur ve Borderline sendromunun daha ayrıntılı bir yapısal çözümlemesine geçmeden önce, “benlik kusuru” sorununu kısaca ele almanın yararlı olduğunu düşünüyorum.

A. “Benlik Kusuru” Sorunu

Wolberg (1973), Borderline hastalarındaki varsayılan benlik kusurunu ayrıntılı biçimde ele almış ve şu sonuca varmıştır: Bu etiket burada, psikoz hastalarında konulan şizofrenik defekt durumu tanısına benzer bir işlevi kolaylıkla üstlenebilir. Hastayla olan mesafeyi artırır, terapötik nihilizmi destekler ve sonunda hastayı, içsel ruhsal yeniden yapılanmayı amaçlayan bir psikoterapistten çok, ona bir tür protez sağlamaya yönelik sosyal psikiyatrinin ilgilenmesi gereken ruhsal bir sakata indirger.

Bu hastalarda hiçbir zaman tam anlamıyla gerçekleşmemiş bir benlik bütünleşmesi ya da hatta doğuştan gelen bir benlik zayıflığı gibi görünen şey, gerçekte patolojik olmakla birlikte bütünüyle etkin bir savunma işlevini temsil eder. Savunma, benliğin bir işlevi olduğuna göre, bu durum aynı zamanda görece gelişmiş ve güçlü bir benliği gerektirir. Benlik kusuru izlenimi, her şeyden önce bu savunmanın çoğu kez bilişsel işlevleri ve algı işlevini de etkilemesinden kaynaklanır. Bununla birlikte, bu işlevlerin savunma amacıyla kısmen devre dışı bırakılması ancak söz konusu işlevlerin temelde sağlam olması ve hastanın böylece çatışmalı içerikleri algılayıp bunların bilince ulaşmasına izin verebilmesi durumunda gerekli hale gelir.

Borderline hastasındaki bu tür “eksik benlik işlevlerinin” savunma işlevi, daha şimdiden şu olgudan anlaşılabilir: Savunmadan kişiliğin bütün alanları aynı ölçüde etkilenmez. Bunun yerine, “benliğin çatışmasız bir alanı” (Hartmann, 1958) bütünüyle işlevsel kalabilir. Bu alanın kapsamı, savunulması gereken nevrotik çatışmanın yaşamın farklı alanlarına ne ölçüde yayıldığına bağlıdır.

Bana göre benzer düşünceler, Borderline hastalarındaki görünürdeki “benlik zayıflığının” diğer özellikleri için de geçerlidir; özellikle de kaygıya karşı toleransın yetersizliği ve dürtü kontrolünün bulunmaması açısından. Kaygı, ruhsal aygıtın geniş bölümlerini kaplayabilir, çünkü mevcut savunma yapıları, belirtiler de dahil olmak üzere, kaygıyı artık bağlamaya yetmemektedir. Ancak böyle, her şeyin üzerine çıkan bir kaygı duygulanımı da kendi başına bir savunma niteliği taşıyabilir ve bu işleviyle psikoterapi içinde ve dışında herhangi bir değişikliği başarıyla engelleyebilir. Kaygıyla savunma amacıyla bu şekilde manevra yapmak, birçok Borderline hastasında alışılmış bir örüntüdür (Wolberg, 1973).

Bunun yanı sıra kaygı burada sıklıkla bir duygu ikamesi işlevine sahiptir ve her şeyden önce öznel olarak özellikle eziyet verici olarak yaşanan içsel boşluğu doldurmaya yarar (Wolberg, 1973). Ya da “libidinize edilmiş kaygı” (Fenichel, 1934) biçiminde ortaya çıkar; bu durumda hoş karşılanmayan libidinal dürtüler, özellikle sadomazohistik nitelikte olanlar, ince bir biçimde kendilerini kabul ettirir ve hasta tarafından eyleme dökülür.

Borderline hastalarının kaygıya karşı toleransının yetersiz olduğu hipotezi, bu savunma manevralarını ve bunların ardında bulunan benlik işlevini kolaylıkla gözden kaçırmaya yol açar. Kernberg (1967), benlik zayıflığına işaret eden dürtü kontrolü eksikliği konusunda bizzat şöyle der:

“Yüzeyde benlik zayıflığıyla bağlantılı basit bir dürtü kontrolü eksikliği gibi görünen şey, son derece özgül bir savunma işlemini yansıtabilir ve dissosiye olmuş bir özdeşim sisteminin bilince çıkışını temsil edebilir. Bu durumda, bu ‘dürtü üzerindeki yetersiz egemenliğin’ özgüllüğü tipik olarak dürtüsel davranış dönemi sırasında kendini ifade eden dürtülerin benlikle uyumlu niteliğinde, özgül denetim başarısızlığının tekrarlayıcı karakterinde, hastanın kişiliğinin bu bölümü ile benlik deneyiminin geri kalanı arasındaki duygusal temasın bulunmayışında ve nihayet, bu dissosiye olmuş çıkışı ikincil olarak savunan yalın inkar biçiminde kendini gösterir.” (1967, s. 661; Chr. R.-D.)

Borderline sendromuna atfedilen “birincil süreç düşüncesine yakınlık” (Kernberg, 1967) açısından da “bu birincil süreç işlevindeki kaymanın, geçmişte düşünüldüğü gibi, benliğin ‘özgül olmayan’ biçimsel bir gerilemesini temsil edip etmediği kuşkuludur. Birincil süreç düşüncesine yönelik gerilemenin, ‘Borderline kişilik örgütlenmesinin’ çeşitli yönlerinin nihai sonucu olması pekala mümkündür.” (1967, s. 662; Chr. R.-D.)

Jacobson (1957) ve Greenson (1958), görünüşte açığa çıkmış altben türevlerinin, hastanın benliği tarafından daha fazla kaygı uyandıran başka içerikleri savunmak amacıyla kullanılabileceğini göstermişlerdir. Dolayısıyla burada da birincil süreç tarafından görünürde gerçekleşen taşma, arkaik bir düzeyde olsa bile işlevselliğini koruyan bir benliğin görülmesini engelleyebilir.

Kuşkusuz, bu tür bir gerekçelendirme karşısında bile Borderline vakalarının çoğunda, işlevlerin yetersiz çalışması anlamında, nasıl tanımlanırsa tanımlansın bir tür benlik zayıflığının bulunduğunu kabul etmek gerekecektir. Bununla birlikte, okuyucunun dikkatini bu yüzeydeki benlik zayıflığıyla sıklıkla bağlantılı olan savunma stratejilerine çekmenin anlamlı olduğunu düşündüm. Bunun önemli nedenlerinden biri, böyle bir algılama biçiminin doğrudan terapötik sonuçlar doğurması ve psikoterapistin Borderline hastasıyla kurduğu ilişkiyi olumlu yönde etkileyebilmesidir.

B. Borderline’a Özgü Savunma Stratejileri

1.Bölme Savunma İşlemi

Borderline hastalarında savunma, bölme işlemlerinin egemen olmasıyla karakterizedir. Burada söz konusu olan, birbiriyle çelişen farklı benlik durumlarını birbirinden ayrı tutmak amacıyla etkin ve açıkça kullanılan bir mekanizmadır. Bu yönüyle, insanın en erken gelişim evresinin özelliği olarak kabul edilen “basit bölme”den (Kernberg, 1967) farklıdır. Bu erken evrede “iyi” ve “kötü” kısmi nesneler, oluşmakta olan benlik henüz daha yüksek düzeyde bütünleştirici yetileri geliştiremediği için, basitçe bütünleşmemiş bir biçimde yan yana bulunurlar (Klein, 1946). Ruhsal aygıtın normal gelişim sürecinde ve giderek farklılaşmasında, bu erken bölme biçimlerinin yerini kısa süre içinde, prototipi bastırma olan, daha olgun başka savunma işlemleri alır. Buna karşılık Borderline hastasının savunması, bölme mekanizmasına sabitlenmiş olarak kalır ve Borderline’a özgü savunma stratejileri bunun üzerine kurulur.

Bölme ile bastırma arasında temel farklılıklar vardır (Freud, 1915a, 1938; Kernberg, 1967; Kohut, 1971). Bastırma süreciyle bağdaşmayan içerikler, tasarımlar ve/veya bunlara eşlik eden duygulanımlar, bilinçten uzaklaştırılır ve benlikteki buna karşılık gelen karşı-yatırım aracılığıyla yeniden bilince çıkmaları engellenir (Freud, 1915a). Bölmede ise bağdaşmayan içerikler bilinçli ya da en azından bilinç-öncesi olarak kalır ve bu nedenle bir dizi işlem aracılığıyla ruhsal yaşantının diğer bölümlerinden ayrı tutulmaları gerekir (Freud, 1938; Kernberg, 1967). Bu durumda benlik, bu tür içeriklerin gerektiğinde inkar edilebilmesini ve aslında dışarıya ya da içeriye doğru algılanabilir olan bir şeyin “sanki” var olmadığı izleniminin yaratılmasını sağlayan yöntemler geliştirir. Bu durum sürdürülebildiği sürece kaygıdan kaçınılır.

Bu şekilde birbirinden ayrı tutulan şeyler, öncelikle ve özellikle “iyi” ve “kötü” nesnelerdir. Bunların bir araya gelmesi, esas olarak “kötü” nesnelere atfedilen aşırı saldırganlık nedeniyle engellenmek zorundadır; çünkü yaşamsal açıdan gerekli olan “iyi” ve koruyucu nesnelerin “kötü” nesneler tarafından yok edilmesi önlenmelidir. Gelişimin daha sonraki evrelerinde, birbirinden ayrılmış bu nesneler ve kısmi nesneler üzerinde, birbiriyle bütünüyle bağdaşmayan bütün özdeşim sistemleri oluşabilir. Bunlar dönüşümlü olarak ya da ani biçimde ortaya çıkıp yaşanabilir, ancak bütünleştirilemezler; çünkü bunların bir araya gelmesi, zaten bu koşullar altında oldukça kırılgan olan benlik bütünleşmesini ciddi biçimde tehlikeye atacaktır. Bu anlamda bölme ile kimlik dağınıklığı (Erikson, 1956) birbiriyle yakından bağlantılıdır.

Klinik açıdan bölme, özellikle “bir çatışmanın birbirini tamamlayan yönlerinin dönüşümlü olarak ortaya çıkmasıyla, buna eşlik eden yalın inkar ve hastanın davranışındaki ve içsel yaşantısındaki bu çelişkiden etkilenmeme ile” kendini gösterir (Kernberg, 1967, s. 667; Chr. R.-D.).

Bu mekanizma, dürtü kontrolünün seçici olarak yitirildiği ve ilkel dürtülerin dönemsel taşmalar biçiminde yaşandığı, bu dönem boyunca benlikle uyumlu olduğu, ardından ise yeniden hasta tarafından dışlanmaya başladığı vakalarda özellikle belirgin biçimde görülür (Morgenthaler, 1974).

Bu hastaların nesne ilişkilerinde, “tamamen iyi” ve “tamamen kötü nesneler” arasında katı bir bölünme gözlenir; aradaki nüanslara yer verilmez ve bir nesneyi bir kategoriden diğerine ani biçimde kaydırma eğilimi görülür (Kernberg, 1967). Çelişkili benlik tasarımları arasında görülen benzer derecede uç ve tekrarlayıcı dalgalanmalar da bölme mekanizmasının sonucu olabilir.

• Bölmenin Yardımcı Mekanizmaları

Bastırma, gelişmiş ve işlevsel bir ruhsal aygıtın varlığını gerektirir (Freud, 1915a). Borderline hastasında bu yapısal oluşum, içsel nesne ilişkilerinin patolojisi ve bununla bağlantılı olarak nötralize edilmemiş saldırganlığın düzeyiyle ilişkili nedenlerden ötürü ancak kusurlu biçimde gerçekleştiğinden, bastırma kapasitesi de ancak oldukça yetersiz bir biçimde gelişebilir. Bunun yerine bölme mekanizması, en azından kişiliğin çatışmanın daha yoğun biçimde yüklendiği alanlarında korunur ve bir bakıma kurumsallaşır. Bu durum, bölmeyi destekleyen ve bu nedenle tipik yardımcı işlemler niteliği taşıyan ek savunma mekanizmalarının yardımıyla gerçekleşir. Bunlar arasında idealleştirme, yansıtma ve yansıtmalı özdeşim ve özellikle de inkar yer alır (Kernberg, 1967). Kernberg (1967), bir başka yardımcı savunma işlemi olarak “nesnelerin her şeye kadir biçimde denetlenmesi ve değersizleştirilmesi”ni belirtir. Greenson (1958) ise “örtü savunması”ndan söz eder; burada ruhsal olgular, örneğin bir anı, aynı türden başka bir ruhsal olguyu örtmek amacıyla kullanılır.

a) İdealleştirme. Borderline durumları, Kernberg’in (1967, 1975a) “ilkel idealleştirme” olarak adlandırdığı bir idealleştirme biçimiyle karakterizedir. İdealleştirme, idealleştirilen nesneye karşı hiçbir ikirciklilik, suçluluk duygusu ya da telafi eğiliminin bulunmadığı bir düzeyde gerçekleşir. Dış nesneler, yalnızca hastayı kötü nesnelere karşı koruyacakları ve kendilerinin de bu kötü nesneler tarafından yok edilemeyecekleri konusunda güvence sağladıkları için, bütünüyle iyi olarak görülürler. Bu nedenle ilkel idealleştirme, idealleştirilen nesneye yönelik saldırganlığın bilinçli ya da bilinçdışı olarak tanınmasını da içermez. “Dolayısıyla bu bir tepki oluşumu değil, daha çok, gerçekten ideal nesneye yönelik herhangi bir ilginin bulunmadığı, yalnızca tehlikeli nesnelerle dolu çevreye karşı bir koruma olarak nesneye ihtiyaç duyulduğu ilkel, koruyucu bir fantezi yapısının doğrudan dışavurumudur” (Kernberg, 1967, s. 668; çeviri bana aittir, Chr. R.-D.).

Kernberg (1967) bu nedenle bu bağlamda “depresif-öncesi idealleştirme”den söz eder. Aşırı idealleştirilen bu tür nesnelerin, üstben ve ben idealinin daha sonraki gelişimi üzerindeki olumsuz etkisini vurgular. Bunu yaparken Borderline hastalarının büyük ölçüde bu idealleştirme düzeyine saplanıp kaldıklarını ve her şeye kadir özdeşimlerini de buradan aldıklarını varsayar.

Borderline hastalarında idealleştirmenin daha gelişmiş ve daha yönlendirilmiş biçimler de alabileceği özellikle Wolberg (1973) tarafından açıklanmıştır. Wolberg, diğer şeylerin yanı sıra, Freud’un “Kurt Adam” (Freud, 1919) başlıklı vaka öyküsünde, kendi görüşüne göre bir Borderline hastası olan çocuğun, anne babasının reddediciliğini ve bütünüyle kendilerine dönük oluşlarını inkar ederek onları idealleştirdiğini gösterir. Çocuk aynı zamanda sevilmiyor oluşu nedeniyle kendisini suçlar ve anne babasına yönelik nefretini kardeşlerine ve bakıcılara yöneltir.

Wolberg’e (1973) göre Borderline hastalarının idealleştirmesinde söz konusu olan şey, dünyadaki ezici ölçüde kötü nesnelere karşı ilkel, koruyucu bir fantezi yapısının içsel olarak sabitlenmesinden çok, anne babanın ya da ebeveynlerden birinin yaşattığı engellenmeye bir bakıma tek bir edim içinde, aşırı saldırganlık ve buna eşlik eden bir idealleştirmeyle karşılık verilen hedefli bir savunma işlemidir. Bu sırada çocuk, harekete geçirilmiş saldırganlığı başka nesnelere yöneltir. Dolayısıyla burada idealleştirme ile saldırganlığın yansıtılması birbirinden ayrılamaz biçimde birbirine bağlıdır. Böylece tek bir nesneye karşı ikirciklilik yaşantısından kaçınılabilir ve bölme bozulmadan sürdürülebilir.

b) Yansıtma ve yansıtmalı özdeşim. Benlik imgelerinin nesne imgelerinin özelliklerini aldığı yansıtma, Borderline savunmasının temel özelliklerinden biridir ve bölmenin sürdürülmesi açısından vazgeçilmezdir. Borderline hastasındaki benlik sınırları, psikotik hastadakilerden farklı olarak, genellikle reddedilen parçanın benlik temsilinden kesin olarak dışarı atılmasını ve bu şekilde dışarıya yansıtılan parçaların daha sonra benlikten kesin biçimde ayrılmış olarak yaşanmasını sağlayacak ölçüde stabildir. Kernberg’e (1967) göre bunun istisnası, yansıtılan saldırganlık alanıdır.

Bu saldırganlığın olağanüstü yoğunluğu ve bölmenin devam etmesi nedeniyle saldırgan ve libidinal dürtülerin kaynaşmasından normalde serbest kalan enerjinin benliğin kullanımına sunulamaması sonucunda ortaya çıkan yapısal zayıflık nedeniyle, benlik sınırları burada belirli bir ölçüde geçirgen kalır. “Bu durum, bu tür hastaların saldırganlığın yansıtıldığı nesneyle hala özdeşleşebilecekleri duygusuna sahip olmalarına yol açar. Artık tehdit edici hale gelmiş olan nesneyle sürmekte olan ‘empati’leri, kendi yansıtılmış saldırganlıklarına ilişkin korkuyu sürdürür ve artırır. Bu nedenle, nesnenin, yansıtılmış saldırgan dürtülerin etkisi altında kendilerine saldırmasını önlemek için onu kontrol etmek zorundadırlar; kendileri saldırıya uğrayıp yok edilmeden önce, korktukları üzere, nesneye saldırmalı ve onu kontrol etmelidirler” (Kernberg, 1967, s. 669; çeviri bana aittir, Chr. R.-D.).

Bu yansıtmalı özdeşim mekanizması, Borderline durumlarında özellikle saldırganlığın daha güçlü biçimde harekete geçirildiği zamanlarda ortaya çıkan paranoyak tepkilerden sorumludur.

c) Saldırganla özdeşim. Yansıtmalı özdeşimden kaynaklanan “önleyici saldırı”, Anna Freud’un (1936) ardından özellikle Heigl-Evers (1965) tarafından tanımlanan “saldırganla özdeşim” savunma mekanizmasına birçok açıdan karşılık gelir. Saldırganla özdeşim savunma işlemi, bireyin ebeveynlerinin taleplerini katı bir üstben (A. Freud, 1936) ya da amansız bir ben idealinin (Heigl-Evers, 1965) talepleri olarak içselleştirdiği, ancak bu taleplerin ihlal edilmesinden kaynaklanan öz-eleştiriyi taşıyamadığı ve bu nedenle suçluluğu dış dünyaya yansıttığı durumlarda devreye girer. Dolayısıyla suçluluğun yansıtılmasından önce, kendisi de savunma amacı taşıyan bir özdeşim gerçekleşir ve bu özdeşim daha sonra başka savunma işlemlerini harekete geçirir.

Wolberg’in (1973) görüşüne göre, Borderline hastasındaki bu ilk, zorunlu özdeşim her zaman patolojiktir ve kendinden nefret ile nefret duygularının yansıtılmasının birbirini izlediği sadomazohistik bir gelişim sürecini başlatır. Kendinden nefretin düzeyi, ben idealinin katılığıyla yakından bağlantılıdır. Borderline gelişiminde bir tür kısır döngü içinde, başlangıçta özdeşimi talep eden ve şimdi idealleştirme yoluyla çocuğun zorunlu boyun eğme edimine tepki olarak yönelttiği nefret duygularından korunması gereken dış nesneye yönelik nefret ne kadar büyükse, ben idealinin çıtası da o kadar yükseltilmek zorundadır.

Bu şekilde aşırı idealleştirilmiş nesneyle kurulan özdeşimin ardından, buna uygun olarak erişilemez bir ben idealiyle sürdürülen içsel mücadele ve bunun sonucunda ortaya çıkan yetersizlik duyguları, “başlı başına katlanılmaz olan kendine yönelik bir düşmanlık” (Heigl-Evers, 1965) yaratır ve bu nedenle bu düşmanlığın dışsallaştırılması gerekir. Bu iki şekilde gerçekleşebilir (Heigl-Evers, 1965): Nefret, idealin talepleri karşısındaki kendi başarısızlığının yüklendiği bir dış nesneye yöneltilebilir ya da nesneye yansıtılabilir. Bu durumda nesne nefret dolu olarak görünür ve hasta acınası bir kurban konumuna gelir. Ancak bu durumda kendisini ahlaken meşru görerek artık “saldırgana” karşı saldırıya geçebilir (Heigl-Evers, 1965; Horney, 1951).

Dış dünyadaki suçluya karşı öfkenin şiddeti, kişinin kendi suçluluğunu ve kendi başarısızlığını fark etme tehlikesinin arttığı ölçüde otomatik olarak artmak zorundadır (A. Freud, 1936). Dolayısıyla bu, narsisistik bir kendini koruma biçimidir. Wolberg’in (1973) Borderline gelişimi için tanımladığı sadomazohistik özellikler de bu korunma biçiminin içine öyle bir şekilde örülmüştür ki birey aynı anda hem “zavallı kurban” olarak davranır hem de bu konumdan hareketle “saldırganı”, onun sadistik talepleri aracılığıyla zorbalığa maruz bırakır.

Anna Freud (1936), Borderline hastalarında patolojik üstben oluşumuna ilişkin Kernberg’in (1967, 1975b) daha sonraki görüşlerini kısmen öncelerken şöyle belirtir: “Bazı bireyler üstben oluşumunun bu ara evresinde kalır ve sürecin içselleştirilmesini hiçbir zaman bütünüyle gerçekleştiremezler. Böyle durumlarda kendi suçluluklarının farkına varırken dış dünyaya karşı özellikle saldırgan kalırlar. Bu tür durumlarda üstben, dış dünyaya karşı, melankolideki üstbenin kendi benliğine karşı gösterdiği kadar acımasız davranır.” (1936, s. 125).

Anna Freud’a göre “saldırganla özdeşim”, Borderline hastalarında sıklıkla görülen paranoyak durumların gelişimine doğru ilerleyen olası bir ara evreyi oluşturur.

d) Her Şeye Kadirlik Duygusu ve Nesnelerin Değersizleştirilmesi. Hor görülen bir nesneden nefret etmeye değmez (Kernberg, 1967, 1975a, 1975b; Adler, 1970). Ağırlıklı olarak narsisistik karakter savunmalarına sahip Borderline hastaları, başlangıçta nefret ettikleri nesne ile kendi aralarında bir değersizleştirme bariyeri oluşturma eğilimindedirler. Böylece nesnelerin korkulan ve nefret edilen takipçilere dönüşmesini engellemeye çalışırlar (Kernberg, 1967). Nesnelerin değersizleştirilmesi ile kişinin kendi her şeye kadirlik fantezileri karşılıklı olarak birbirini gerektirir.

Bu nedenle Kernberg (1975a), bu hastaların benlik temsilini “patolojik büyüklenmeci benlik” olarak tanımlar. Bu temsilde gerçek benliğin, ideal benliğin ve ideal nesnenin başlangıçtaki yönleri, artık herhangi bir değişikliğe açık olmayacak biçimde yoğunlaşmıştır. Bu patolojik benlik temsilinin yerleşmesiyle birlikte, diğer benlik imgeleri ve nesne imgeleri gölgede kalır (Kernberg, 1975a).

Nesneler yalnızca hastanın gereksinimlerinin karşılanmasına hizmet ettikleri sürece kabul edilirler. Engelleyici oldukları ortaya çıkar çıkmaz “terk edilir ve gözden çıkarılırlar” (Kernberg, 1975a). Nesneler yalnızca hastanın gereksinimlerini karşıladıkları sürece kabul edilirler. Bu şekilde engelleyici nesne tarafından harekete geçirilen hayal kırıklığına bağlı saldırganlık zararsız hale getirilir.

Ağırlıklı olarak narsisistik karakter savunmasına sahip bu Borderline hastalarının patolojik büyüklenmeci benliği, Kohut’un (1971) tanımladığı büyüklenmeci benlikten farklıdır. Kohut’un büyüklenmeci benliği, erken çocukluk gelişiminin normal bir evresini temsil eder ve gelişim süreci içinde giderek değiştirilebilir ve daha gerçekçi bir benlik temsiline dönüştürülebilir. Buna karşılık patolojik büyüklenmeci benlik, onunla bağlantılı nesnelerin değersizleştirilmesi gibi terk edilemez; çünkü bu savunma düzenekleri, yoğun nefret ve haset duygularına hizmet eder ve bu dürtülerin daha önce tanımlanan paranoyak biçimde işlenmesine karşı yaşamsal bir koruma sağlar.

Bölmenin Sürdürülmesinde İnkarın Rolü

Bölme ile inkar birbirine o kadar yakından bağlıdır ki, bu iki kavram çoğu zaman eşanlamlı olarak bile kullanılır (Jacobson, 1957). Bu nedenle burada, inkarın Borderline sendromundaki savunma işlemleri açısından oynadığı rol, özellikle inkar ile bastırma arasındaki farkı ayrıntılı biçimde ele alan Jacobson’un (1957) kuramına başvurularak, özellikle dikkatli bir biçimde incelenecektir.

a) İnkarın Etkisi. Bölme gibi inkar da bastırma kapasitesinin bulunmadığı durumlarda devreye girer. Ancak etkisi bütünüyle farklıdır. Bastırma belirli içeriklere yönelir ve dolayısıyla anlamlı, yani hoşnutsuzluk veren ya da tehdit edici, uyaranlarla kayıtsız uyaranlar arasında ayrım yapabilme kapasitesini içerir. Buna karşılık inkar, daha çok bir “toptan satış”a benzer (Jacobson, 1957). Jacobson, inkarın bu etkisini, bu yolla yalnızca belirli suçluluk duygularını bir kenara itmekle kalmayıp suçluluk duygularının tümünü ve yalnızca yasaklanmış dürtüleri değil, dürtülerin tümünü dışarıda bırakmayı başaran bir hastanın örneğinde son derece çarpıcı biçimde açıklar (1957).

Genelleştirme eğilimine rağmen inkar, bastırmadan daha azını başarır: Bağdaşmayan bir tasarımı bir kez ve sonsuza dek bilinçten dışlayamaz, olsa olsa geçici olarak bilinç-öncesine itebilir. Etkinliği, “benliğin bir tehlike işareti karşısında, işaretin kendisini görmezden gelmeye yönelik derhal bir girişimde bulunarak tepki vermesinden” ibarettir (Jacobson, 1957). Bu şekilde inkar, bastırmaya kıyasla bir bütün olarak düşünce süreçlerine, mantıksal düşünce akışına, gerçeği bulma olanağına ve gerçeklik sınamasına çok daha güçlü biçimde müdahale eder (Jacobson, 1957). Bireyin belirli alanlardaki öğrenme kapasitesini pratik olarak bütünüyle askıya alabilir.

Klinik açıdan inkar en sık, güncel çatışmalara karşı karakteristik tutum olarak “unutma” biçiminde ortaya çıkar. Psikoterapi içinde bu tutum, neredeyse aşılması mümkün olmayan bir direnç biçimini alabilir. Jacobson (1957), artık yetişkin olan ve üç buçuk yaşındayken ağır bir çocukluk travması, annesinin geçirdiği bir trafik kazası, yaşamış bir hastayı anlatır. Anne kazadan sık sık söz etmiş olmasına rağmen hastada bu olaya ilişkin tam bir amnezi bulunmaktaydı. “Hasta ya ‘dinlememiş’ ya da ‘dinlemiş, ama daha fazla soru sormamış’ ya da ‘hemen yeniden unutmuştu’” (1957, s. 82; çeviri bana aittir, Chr. R.-D.).

Kendi Borderline hastalarımdan biri de benzer biçimde, düş dünyasını yok edecek olan her türlü cinsel bilgiyi yetişkinliğe kadar kendisinden uzak tutmayı başarmıştı. Aynı şekilde, eşiyle tekrarlanan tartışmalar sırasında, belirli tehlike işaretleri karşısında, terapide ancak büyük güçlükle yeniden yapılandırılabilen bir biçimde kendisini öyle bir bağışıklık durumuna sokmayı başarmıştı ki refleksif olarak işitsel algısını askıya alıyor ve aynı zamanda içsel ruhsal gerçekliğe yönelik yatırımı da öylesine geri çekiyordu ki, artık karısını şaşkınlıkla ve hafif bir eğlence duygusuyla, “kafesteki bir papağan gibi gagasını açıp kapamasını” izleyebiliyordu.

Jacobson (1957) bu tepkiyi şöyle tanımlar: “Acı verici duygulara yol açan özgül çatışmayla yüzleşmek yerine, aynı anda hem dış uyaranlardan hem de kendi içindeki tepkilerden dikkatini çekiyor, ardından da özgül, rahatsız edici çatışmanın çevresinde kümelenen bütün içsel ve dışsal yaşantılara ilişkin anıları hiç ayrım gözetmeksizin hemen ortadan kaldırıyordu” (1957, s. 82; çeviri bana aittir, Chr. R.-D.).

“Unutma”nın, anı izlerinin bilinçten kapsamlı biçimde silinmesi anlamında, bir bakıma sonradan gerçekleşen bir silme işleminin inkarın tek olası biçimi olmadığı, yukarıda aktarılan vaka örneklerinden de anlaşılmaktadır. Bu örneklerde içsel ve dışsal gerçekliğin algılanması, olay sırasında en azından kısmen zaten kesintiye uğramaktadır. Böyle bir olayın unutulması gerekmez, çünkü hiçbir zaman bütünüyle bilince ulaşmamıştır.

Bu süreç ancak yatırımın geri çekilmesi yoluyla gerçekleşebilir ve bu nedenle düzenli olarak az ya da çok belirgin yabancılaşma yaşantılarıyla birlikte ortaya çıkar. Bunlar arasında depersonalizasyon ve derealizasyon duygularının yanı sıra histerik alacakaranlık durumları ve diğer dissosiyatif tepkiler de yer alır.

Terapide bu savunma biçimi, yorumları dikkat çekici bir biçimde “kabul etmeye” hazır olma haliyle birleşebilir. Hasta bir şeyi ne kadar hızlı “kavrarsa”, terapist de onu o kadar hızlı kendi haline bırakır ve hasta “unutabilir”. Benim deneyimime göre Borderline hastalarının terapisinde sık görülen bu davranış örüntüsü, nevrotik hastaların uysal tutumundan bazı ortak özelliklere sahip olmakla birlikte, başka şeylerin yanı sıra temel olarak ne cezalandırılma korkusundan ne de sevgi kaybı korkusundan kaynaklanır. Daha çok, mevcut durumun değiştirilmesine yönelik istenmeyen uyaranları kendisinden uzak tutma amacına hizmet eder.

Borderline hastalarımdan biri, ilk analiz saatinde bir yansıtma figürünü şöyle betimlemişti: “Çalışmasını rahatsız edilmeden sürdürebilmek için kulaklarına pamuk tıkıyor. Şeyler ona ulaşamıyor, çünkü onu ilgilendirmiyorlar. Ortalığı karıştıran yalnızca diğerleri. Sırf huzurunu korumak için insan boyun eğer. . . O bir mantar tıpa gibidir. Durumdaki değişikliği, tıpkı su seviyesindeki değişikliği fark etmediği gibi, dikkate almaz. Bunun tıpa üzerinde hiçbir etkisi yoktur.”

Kernberg (1967) de Borderline hastalarıyla ilgili benzer deneyimlerden söz eder. Analiz süreci boyunca uzun bir süre, sanki gerçek bir çalışma süreci başlamış izlenimi veren bu hastalarda, sözde edinilmiş içgörülerin çok azının ya da hiçbirinin bütünleştirilmediği sonradan ortaya çıkmıştır. Terapistin Borderline hastalarının tedavisindeki karşı-aktarımının sıklıkla terapötik iyimserlik ile derin kötümserlik arasında gidip gelmesinin nedenlerinden biri burada yatıyor olabilir.

b) İnkarda İçsel ve Dışsal Gerçekliğin Birbirine Uydurulması. İnkarın etkisinin şimdiye kadar yaptığımız daha genel açıklamasının ötesinde, özellikle Borderline savunması açısından Jacobson’un (1957) düşünce çizgisi bana önemli görünmektedir. Bu düşünce çizgisi Lewin’e (1950) kadar uzanır. Jacobson, inkar kapasitesinin çocukta dış gerçekliği algılama kapasitesiyle adım adım birlikte geliştiğine dikkat çeker. Buna göre inkar başlangıçta dış gerçeklik üzerinde, dış nesneler üzerinde öğrenilir ve dikkatin dış dünyanın bazı bölümlerinden geçici olarak çekilmesi yoluyla işler. Gözlerini kapatarak kendisini ya da başkalarını geçici olarak “ortadan kaybolmuş” hale getiren bir çocuk bunun örneği olabilir.

Jacobson’un görüşüne göre içsel gerçeklik ancak birey ona dış gerçeklikmiş gibi davrandığında başarılı biçimde inkar edilebilir. “Sorun, inkarın içsel gerçekliği dışsal gerçeklikle aynı biçimde ele almayı nasıl başarabildiğidir” (1957, s. 79). Jacobson’a göre bu, içsel gerçekliğin somutçu, çocukça bir evreye kısmen gerilemesi yoluyla gerçekleşir. Bu evrede çocuk içsel dünya ile dışsal dünya arasındaki farkı artık algılamaktadır, ancak içsel ve dışsal nesnelere hala aynı biçimde davranmaktadır.

Ruhsal olgular, örneğin duygular ya da kavramsal tasarımlar, bu evrede şeyleştirilir, yani dış nesneler kadar nesnel ve somut görünürler ve dolayısıyla tıpkı dış nesneler gibi algılanabilir ya da algının dışında bırakılabilirler. Dolayısıyla inkar, bireyde soyut ruhsal yapıların çözülmesini ve bunların gerileyici biçimde sembolsüzleştirilmesini, simgeleştirilememesini gerektirir (Mentzos, 1971).

Ruhsal olgulara somut şeylermiş gibi davranma ilkesi, kişilerarası ilişkilere de egemen olabilir ve bu alandaki inkar eğilimlerinin ne kadar kolay ve inatçı bir biçimde sürdürülebildiğini açıklar (Jacobson, 1957). Bu açıdan bakıldığında inkar, iki aşamalı bir süreç olacaktır. Bu süreçte içsel-ruhsal gerçekliğin gerileyici biçimde sembolsüzleştirilmesi, algının askıya alınmasından hemen önce gerçekleşir.

O halde Borderline sendromunun karakteristik özelliği olan inkarın savunma amacıyla alışkanlık halinde kullanılması, bu hastalarda soyut ruhsal olguların gerileyici biçimde sembolsüzleştirilmesine yönelik bir yatkınlığın, sürekli bir alarm halinde olma anlamında, bulunduğunu düşündürür. Tehlike ortaya çıktığında bu olgular her an algının dışında bırakılabilir, yani inkar edilebilir.

Buna göre Borderline hastalarının serbest çağrışım zincirlerinde, özellikle çatışmalı alanlarda, bu tür sembolsüzleştirilmiş, somutçu ve muhtemelen eidetik (canlı bir zihinsel imge) olarak da algılanabilir oluşumların daha sık ortaya çıkması gerekir. Hasta bunları duygular yerine “betimler”. Borderline tedavilerinden ulaşabildiğim vaka malzemesi bu hipotezi büyük ölçüde doğrulamaktadır.

Bu oluşumların çoğu zaman son derece kişisel, mahrem bir nitelik taşıması, analiz sırasında bunların şifrelerinin çözülmesini zahmetli olduğu kadar büyüleyici de bir uğraş haline getirir. Burada terapistin bu tür olguları psikoz sınırındaki ya da psikotik belirtilerden yeterli kesinlikle ayırt edebilmesi önemlidir. Belirleyici fark şudur: Psikotik olmayan savunmada betimlenen oluşumlar ruhsal niteliklerini korurlar ve psikozda olduğu gibi hiçbir zaman gerçek, maddi nesne niteliğini kazanmazlar. Dolayısıyla içsel ve dışsal gerçeklik arasındaki sınır çizgisi ilke olarak korunur, Borderline hastalarında zaman zaman geçici olarak bulanıklaşabilse bile (Jacobson, 1957).

Tarafımdan yürütülen bir Borderline tedavisinden bazı vaka örnekleri bu düşünceleri somutlaştıracaktır:

Hasta, 166. analiz saatinde, bir şeyle gurur duymaya başladığında ortaya çıkan alaycı ve azarlayıcı bir içsel sesi betimler. Burada, hastanın “yükselmesine” izin vermek istemeyen, ağırlıklı olarak “baba” kaynaklı bir ebeveyn eleştirisinin dile geldiğini gösteren her şey ortaya çıktıktan sonra, babayla sorunlu rekabet ve hastanın kendi kendini küçültme eğilimleri daha önce birçok kez ele alınmışken, hastaya şu soruyu yöneltiyorum: “Burada konuşan kimin sesi?”

Hasta hemen şöyle yanıtlıyor: “Bilmiyorum, ama size onu betimleyebilirim: Benden yaklaşık bir baş daha uzun, koyu saçlı, düzgün taranmış, orta koyulukta mavi bir takım elbise giyiyor. Yüzünü seçemiyorum. Hepsi bu.”

Bu imge, muhtemelen çocukça, somutçu bir ben ideali parçası, hasta tarafından ruhsal iç dünyasında konumlandırılmış olmasına rağmen, kelimenin tam anlamıyla odada sağlam, dışsal bir nesne gibi durmaktadır. Bu davetsiz üçüncü kişi, arkasındaki genetik ya da işlevsel bağlantıyı açığa çıkarmak amacıyla benim tarafımdan, boyu 190 cm olan hastayı baş yüksekliği kadar aşan gerçek bir insan kadar güçlükle yerinden oynatılabilir.

Ve daha az gerçek, ama bir o kadar somut başka bir örnek, 60. analiz saatinde, eşle önceki tartışmayı yeniden yapılandırmaya yönelik başarısız bir girişimin ardından ortaya çıkar: “Orada hiçbir şey yok. Bu bir şeyin içine çekiç gibi giriyor. İçeriği yok. Yalnızca bir film gösterimi: Açık, beyazımsı kahverengi bir yüzey. Sanki bu yüzeyde bir nokta varmış ve her şey sürekli ona işaret ediyormuş gibi.”

Buna benzer biçimde, baba imgesinin, savunulan ve bölünmüş yönleri ile bunlara karşılık gelen bağdaşmayan kendi dürtüleri, hasta için “cellat”, “üniformalı adam”, “tekinsiz olan” vb. figürlerin plastik, somut imgelerinde biçim kazanır.

Felaket kaygısı, yani kastrasyon kaygısı, ayrıntıları en ince noktasına kadar fanteziyle canlandırılmış bir idam emrini bekleme imgesinde, darağaçlarında ve birdenbire ortaya çıkan “kesilmiş çocuk elleri” imgesinde yoğunlaşır.

Analizin özellikle çatışmalı dönemlerinde, başlangıçtan itibaren daha güçlü bir yansıtmalı nitelik taşıyan bu imgelerden bazıları dışsal alana daha belirgin biçimde kayar: “Koitus sırasındaki itme gibi çekiçle vuran” bir “şey”, göz ucuyla algılanan karanlık bir gölge olarak görülür. Eşinin geçmişteki sevgilileri, gerçekte uzun yıllardır kendilerinden haber alınamayan geçici tanışıklıklar, hastanın fantezisinde esas olarak kendi sadistik dürtülerinin yansıtılmasına hizmet eden gölgemsi figürler olarak varlıklarını sürdürürken, birdenbire bir yerlerde yaşayan ve kendilerinden intikam alınması gereken insanlar haline gelirler.

Bu örnekler, ruhsal olguların sözde nesnelere, neredeyse maddi nesnelere “bedenleştirilmesi”nin hem işleyişini hem de işlevini gösterir. Bu nesneler, özellikle çatışmalı koşullar altında, gerçek yansıtma figürleri olarak ruhsal dış alana kayma eğilimi gösterirler. Dolayısıyla bağdaşmayan içeriklerin şeyleştirilmesi burada yalnızca inkara hizmet etmez; bunun ötesinde, ek ve muhtemelen daha başarılı bir savunma biçimi olarak yansıtmayı da mümkün kılar.

Bu nesnelerin ruhsal iç alan ile dış alan arasında gidip gelmesi, aynı zamanda Borderline savunmasının karakteristik özelliği olan yansıtmalı özdeşim mekanizmasını da somut biçimde gösterir.

Ancak burada sunulan örnekler, Borderline sendromunun muhtemelen daha genel yapısal özellikleri hakkında başka sonuçlara ulaşmamızı da sağlar. Öncelikle algı işlevinin ve burada özellikle görsel algının savunma açısından özel bir rolüne işaret ederler. Ayrıca, betimlenen olguların bağdaşmayan içerikleri yalnızca imgesel bir biçime sokarak tanınmaz hale getirmekle kalmadığını, imgelerin bunun ötesinde, kısmen karşıt nitelikteki diğer bağdaşmayan içerikleri, özellikle pasif eşcinsel nitelikteki libidinal dürtüleri, kelimenin tam anlamıyla “örtme” işlevini de yerine getirebildiğini açıkça ortaya koyarlar.

Öncelikle burada görsel algının Borderline savunmasındaki özel rolüne ilişkin bazı açıklamalar yapmak, ardından da “örtü savunması” sorununu ayrıca ele almak istiyorum.

c) Görsel Algının Önemi. Jacobson (1957), inkarın savunma amacıyla alışkanlık haline gelmiş kullanımına eşlik eden algı ve algısal kavrayışın (apersepsiyonun) dikkat çekici biçimde aşırı yatırımlanmasına işaret etmiştir. O, bu gözlemi dikkatin somut, yani özellikle de görsel olarak kavranabilir olgular üzerinde sürekli olarak tutulmasıyla açıklar. Görsel işleve, görmeye, hatta bakma hazzı anlamında görmeye yönelik özel bir yatırıma ilişkin göstergeler, görünüşte rastlantısal olarak, benim bildiğim birçok Borderline tedavisine ilişkin vaka anlatımında da tekrar tekrar ortaya çıkmaktadır, örneğin Fox (1957), Holfeld ve Leuner (1969), Streletzki (1971), ayrıca Saltzmann ve Machover (1952), Störring (1955), M. Stern (1961), Ziolko (1970). Bildiğim kadarıyla bu gözlem, şimdiye kadar sistematik bir biçimde Borderline sendromuyla ilişkilendirilmemiştir. Bu hastalara sıklıkla özel bir eidetik (canlı imgeleme) yetenek de atfedilmektedir (Störring, 1955). Yalnızca Greenson (1958), savunmaları, burada Borderline’a özgü savunma stratejileri arasında ele aldığımız ve ileride açıklanacak örtü işlemleri tarafından esas olarak belirlenen hastalarda, teşhirci ve bakma hazzına yönelik (skoptofilik) gereksinimlerin temel rolünü vurgular. Bu hastalar için gözün her şeyden önce içe alan, yutan bir organ olarak oral bir anlamı vardır. “Bakmak”, bu hastalara bir nesneye katılma, ona yaklaşma ve her şeyden önce onunla özdeşleşme fırsatı verir. Böylece Greenson, daha önce daha çok savunma işlevi açısından ele aldığımız sorunun libidinal yönünü daha güçlü biçimde betimlemektedir. Bununla birlikte, kendi gözlemlerime göre Borderline hastalarında göz yalnızca oral yutma eğilimlerinin hizmetinde değildir, aynı zamanda anal-sadistik ele geçirme dürtülerinin ve fallik biçimde delip geçme eğilimlerinin, “bakışlarla delip geçme” de bunun bir ifadesidir, bir aracı olarak da işlev görür. Greenson’ın (1958) gözlemine dayanarak, Borderline hastalarının genital-öncesi gereksinimlerini doyururken, başka bir yönden bu gereksinimlerin savunulmasına da hizmet eden algı işlevini özellikle kullanma eğiliminde oldukları varsayılabilir. Bu durumda görmenin doyum sağlayıcı niteliği ya da savunmaya hizmet eden niteliği ön planda olabilir.

Borderline hastalarının psikanalitik tedavisi açısından bu düşüncelerden doğrudan doğruya teknik sonuçlar çıkar. Analizde “imgeleme”, savunma niteliği taşıyabilir ve böylece hasta için önemli bir koruyucu işlev de görebilir; ancak aynı zamanda, sıklıkla “libidinize edilmiş kaygı” kılıfı altında, (Fenichel (1934)), genital-öncesi dürtüsel eğilimlerin yoğun biçimde doyurulmasını da ifade edebilir. Analist bunu zamanında fark edemezse, bu durum aşılması güç bir aktarım direncine dönüşebilir. Bu nedenle divanda yatmak ya da oturmak, özellikle bu hastalarda çoğunlukla analistle yüz yüze olmanın sağladığı daha iyi gerçeklik sınaması açısından değerlendirilse de, bu noktadan hareketle genellikle öngörülmeyen, fakat tedavinin başarısı açısından belki de belirleyici önem taşıyan bir anlam kazanır (Chessik, 1972). Böyle bir hasta için analistin görülmesi ve kendisinin bakışların nesnesi olması, genital-öncesi, özellikle saldırgan dürtüsel hareketlerin ortaya çıkması açısından son derece kaygı verici ve aktarımın artmasıyla giderek daha tehdit edici bir baştan çıkarılma durumu oluşturabilir; aynı zamanda bu dürtüler analiste yansıtıldığında paranoid tepkilere yol açabilir (Chessik, 1972). Böyle durumlarda, bakışın analistten uzaklaştırıldığı biçimde divanda yatmak kaygıyı azaltır ve oturarak çalışmanın düzenek tarafından kışkırtılabilecek gerilemeye kaçışı muhtemelen engeller (Chessik, 1972).

Örtü Savunması

a) Örtü Savunmasının Niteliği. “Örtü savunması” (screening defense) terimi Greenson’dan (1958) gelmektedir ve bastırmanın yerini “örtmenin” aldığı bir dizi savunma işlemine işaret eder. Greenson’ın tanımladığı hastalar bastırma yapabilecek durumda değildirler. Örtme, bölmenin sürdürülmesi amacıyla kullanılan Borderline’a özgü savunma stratejilerinin birçok çeşidinden biridir. Örtü savunmasının inkarla bazı ortak yönleri vardır. Bu ortaklıklar Jacobson’ı (1957), örtmeyi inkarın özel bir biçimi olarak ele almaya yöneltmiştir. Bu biçimde, görünüşte örtülmemiş altben içerikleri, kaygı uyandıran başka altben içeriklerini örtmek amacıyla kullanılır. Örtmenin bu en ilkel biçimine psikoz hastalarında sıklıkla rastlanır. Ancak Borderline hastalarında da, özellikle ruhsal dengesizliğin arttığı dönemlerde, bu biçime sıkça rastlanır. Bu durumda savunma, örneğin açıkça ensest ya da eşcinsel nitelikteki içeriklerin şaşırtıcı ölçüde açık ve sansürsüz biçimde ortaya çıkmasıyla kendini gösterir. Bu içerikler genellikle kişiliğin derinlerinde yer alan katmanlardan kaynaklanır ve bu nedenle ancak daha uzun süren bir analizden sonra erişilebilir hale gelir. Bu yolla hiçbir örtüye başvurmaksızın açığa çıkan ve yoruma davet eden malzemenin, neredeyse her zaman psikozsvari/psikoza dair bir epizodun eşiğinde gerçekleştirilen son ve çaresiz bir yapılanma girişimi çerçevesinde bir savunma manevrası olduğu anlaşılır. Bu nedenle analist bu malzemeye müdahale etmemelidir.

Greenson’ın (1958) tanımladığı örtü savunması, daha yüksek düzeyde örgütlenmiş ve daha istikrarlı bir örtme biçimidir. Bununla birlikte, az önce betimlenen altben içeriklerinin altben içerikleriyle örtülmesi biçimindeki savunmayla temel bir ortak yapısal ilkeyi paylaşır. Bu ilke bütün örtü işlemlerinin karakteristiğidir ve belirli bir ruhsal olgular sınıfının, aynı sınıfa ait başka olguları inkar etmek ya da onlara karşı çıkmak amacıyla kullanılmasından oluşur (Greenson, 1958). Böylece bir duygulanım başka bir duygulanımı, bir anı başka bir anıyı vb. örtebilir.

Örtü savunmasının oluşumları ya filtre örüntüsüne ya da karşıt tepki oluşumu örüntüsüne göre yapılandırılmıştır (Fenichel, 1927). Filtre ilkesinde, örneğin bir örtü anısından istenmeyen ve özellikle acı verici unsurlar ayıklanır ve böylece yalnızca zararsız olanlar bilince ulaşır. İkinci durumda ise karşıt tepki oluşumunda olduğu gibi, karşıt tasarıma ya da karşıt duygulanıma aşırı yatırım yapılır. Greenson’ın (1958) tanımladığı “örtü niteliği”, kendisinde eksik olan bastırma yeteneğini, ya da gerçek anlamda karşıt tepki oluşumunu gerçekleştirme yeteneğini telafi edebilmek için bu tür savunma manevralarının aşırı kullanımına dayanır. “Örtü oluşumları, bastırmanın gerçekleştiremediği şeyi tamamlamaya çalışır” (Greenson, 1958).

b) Örtü Savunması ve Eyleme Dökme. Bu savunma biçiminin sürekli olarak eyleme dökülmek zorunda olması karakteristiktir (Greenson, 1958, s. 248; çeviri bana ait, Chr. R.-D.). Eyleme dökme, bilinçdışı bir biçimde içsel bir gerilimi hafifleten ve dürtüsel uyaranların başka yöne yönlendirilmesi yoluyla içsel bir rahatlama sağlayan eylemdir. Herhangi bir biçimde savunulması gereken içerikle çağrışımsal olarak bağlantılı olan mevcut durum, yeterince bastırılmamış enerjilerin boşaltılması için bir fırsat işlevi görür; yatırım bu enerjilerden mevcut türeve kaydırılmıştır ve bu kayma boşaltımı mümkün kılar (Fenichel, 1945). Burada öne çıkan özellik eylemdir. Greenacre (1963) da Fenichel’e (1945) benzer biçimde “eyleme dökme” ile, çeşitli savunma mekanizmalarının ya da örtü oluşumlarının kullanılmasıyla benlikle uyumlu hale gelmiş, iyi örgütlenmiş bir eylem dizisini kasteder. Bu eylem dizisi, aktarım ile birlikte, şimdi ile geçmiş arasındaki yetersiz farklılaşmayı, öğrenmeye yönelik isteğin yetersizliğini ve güncel uyaranlara uygun tepkilerin yerine katı tepki örüntülerini koyma eğilimini paylaşır. Dolayısıyla eyleme dökülen örtü savunması, en azından kısmen ruhsal dış alana taşınır ve orada “sahnelenir”. Tiyatro dilinden alınmış bir ifadenin seçilmesi rastlantısal değildir: Greenson (1958) ve Greenacre (1963), bu hastaların dramatizasyon eğilimini vurgularlar. Her iki yazar da bu eğilimi, özel görsel duyarlılıkla (Greenacre, 1963) ya da doğası gereği görsel nitelik taşıyan örtü anısıyla (Greenson, 1958) ilişkilendirir.

Greenacre’a göre görsel anı izlerinin baskınlığı, dramatizasyon eğilimiyle birleştiğinde, “bir deneyimin küçük bir bölümünü simgesel bir temsil olarak seçmekten çok, bütünüyle bir yaşantıyı ya da bir epizodu tekrar tekrar yeniden üretmeye yatkınlık” yaratır. Hatırlanan yaşantı bu sırada yeni bir ifade ya da yeni bir biçim bulabilir, ancak dikkat çekici ölçüde özgün örgütlenmesini korur (Greenacre, 1963, s. 456; çeviri bana ait, Chr. R.-D.). Büyüsel eylem yoluyla savunma ve taklit yoluyla yaklaşma (Greenacre, 1963), örtü etkinliğinin iki temel özelliğidir. Bir şeyi dramatik ve/veya taklit edici bir biçimde, sanki gerçekmiş gibi ortaya koymak, bu hastalar için büyüsel bir biçimde “bir şeyi gerçek kılmak” ile eşdeğerdir (Greenacre, 1963). Greenacre bu davranış örüntüsünü yaşamın ikinci yılına, dilin ve diğer motor işlevlerin, özellikle hareket etmeye ve taklit edici eyleme ilişkin işlevlerin, özellikle kolay bozulabildiği bir döneme tarihler.

Borderline hastalarımdan biri, analizi sırasında, bir örtü anısının büyüsel eylem ve taklit yoluyla yaklaşma aracılığıyla eyleme dökülmesine ilişkin çarpıcı bir örnek sundu. Bunu burada aktarmak istiyorum: Hastanın birçok açıdan tehdit edici ve ezici olarak yaşantıladığı babası, aile içinde kendi görüşünden başka hiçbir görüşe izin vermiyordu. Hasta buna rağmen ergenlik döneminde babasına gizlice karşı çıkmanın bir yolunu buldu. Baba Nazi rejimine karşıydı ve İkinci Dünya Savaşı sırasında düşmanla dayanışma içindeydi; buna karşılık Hitler Gençliği’ne üye olan oğul, iç dünyasında Nazi Almanyası’nın davasıyla özdeşleşiyordu. Baba ile oğul arasındaki hiçbir zaman söze dökülmemiş çatışma, her ikisinin de her gün cephe hattının seyrini farklı renklerdeki küçük bayraklarla işaretlemesi biçiminde yaşanıyordu.

Hastanın Ödipal evreye ait örtü anıları, babasıyla oynadığı bu “askercilik” oyununun saldırgan niteliğinin yanı sıra bilinçdışı düzeyde güçlü bir libidinal tona da sahip olduğunu düşündürmektedir: Altı yaşındaki çocuğun babasıyla “beyefendi odasında” oynadığı ortak oyun ve bununla bağlantılı duygular, “harikulade bir güven içinde olma” ve “gaz savaşı”, olumlu ve olumsuz Ödipal çözüm arasındaki ikircikliğin (ambivalansın) kendini gösterdiği bir örtü anısının prototipini oluşturur.

Hastayı artık 46 yaşında bir erkek olarak, bütün boş zamanını ve sınırlı özel maddi olanaklarını adadığı bir “hobi” ile uğraşırken buluyoruz: İkinci Dünya Savaşı sırasında Alman ordusunu ve silah cephaneliğini maketler yaparak büyük bir ustalık ve ayrıntılara gösterdiği titiz bir doğrulukla yeniden oluşturuyor. Amaç, koleksiyonun olabildiğince aslına uygun ve eksiksiz olmasıdır. Hasta bunu gerçekleştirmek için, örneğin belirli bir uçağı kimin kullandığını öğrenmek amacıyla eski dergileri didik didik inceliyor. Bir askerin rütbesini gösteren üniforma manşetindeki düğmelerin sayısı büyüteçle boyanıyor, çünkü her figürün “mümkün olduğunca gerçek” olması gerekiyor. Başarısız, yani aslına uygun olmayan parçalar atılıyor; hasta böyle bir parçanın başarısız olmasıyla birlikte bütün özdeğer duygusunun sorgulandığını hissediyor. Hobinin başarıyla yürütülmesi ile genel yaşam başarısı arasında büyüsel bir nitelik taşıyan bir bağlantı bulunuyor. Gündüz düşü: “Bu yeniden oluşturulmuş parçalarla bir müzeyi doldurmak ve sonra müze rehberi olarak insanları orada gezdirmek.” Bütün bunlar, gizli ama amansız bir rekabet içinde olduğu başka bir maketçiyle sürdürülüyor. Bu kişi de kendi “askeri” koleksiyonunu hasta gibi vitrinlerde sergiliyor, ancak o “her zaman bir parça daha iyi”.

“Bu hobi”, başka bir dizi işlevinin yanı sıra, libidinal, narsisistik ve savunmaya yönelik gereksinimlerin aynı anda doyurulduğu, eyleme dökülmüş bir örtü anısı niteliği taşır. Bu bileşim, örtü etkinliklerinin tipik bir özelliğidir ve bunların zorlayıcı ve yineleyici niteliğini açıklar (Greenson, 1958). Bu durum, “anımsama zorunluluğu”na (Fenichel, 1928), hiçbir şeyin yitip gitmesine izin verilmemesi gereken bir çocukluk sahnesini bütünüyle, muazzam bir kararlılık ve sebatla yeniden kurma girişimine benzer. Bu davranışta kendini gösteren geriye doğru yöneliş, bir bakıma yitik zamanın aranması biçimindeki yöneliş, daha sonra Borderline hastalarına özgü içsel nesne ilişkilerinin patolojisini ve bununla bağlantılı yas tutamama durumunu ele alırken yeniden karşımıza çıkacaktır.

c) Örtü Kimliği. Borderline hastalarında örtü savunmasının betimlenmesi, Greenson’ın ortaya koyduğu örtü kimliği kavramına değinilmeden tamamlanmış sayılmaz. Greenson’a (1954, 1958) göre belirli bir özdeşim, daha altta yer alan ve daha acı verici bir özdeşimi “örtme” işlevine sahip olabilir ve böylece aynı zamanda bu özdeşimin gerçekleşmiş olduğu gerçeğini inkar edebilir. Greenson’ın bu bağlamda betimlediği hastaların tümü, nefret ettikleri bir ebeveyn figürüyle özdeşleşmişlerdi; ancak bu kader niteliğindeki gerçeği kabul etmek istemiyor ve bütün yaşamlarını büyük ölçüde gerçekleşmiş olan bu özdeşime karşı çıkma girişimi olarak biçimlendiriyorlardı. “Nefret edilen dış nesneyle her türlü benzerliği inkar etmeye çalışıyor, bunu da nefret edilen ebeveyn figürünün ilgili özelliklerinin tam karşıtı olan karakter özellikleri ve davranış biçimleri geliştirerek yapıyorlardı” (1954). Bu özellikler esas olarak “iyi ebeveyn figürünün”, “kötü ebeveyn figüründe” reddettiği özelliklerdi (1954).

“İyi” ve “kötü” kimlik arasındaki içsel mücadele, dışarıdaki ebeveyn figürleri arasındaki mücadelenin ruhsal düzlemde yeniden üretilmiş bir biçimi gibi görünüyordu. “Bütün bu hastalar, aynı cinsiyetten olan ebeveynle gerçek bir nesne olarak yüzleşmek yerine ondan kaçınmaya çalışıyorlardı. Bu ebeveyne ilişkin, gündelik yaşam deneyimleri tarafından düzeltilmeyen klişe bir imgeye sahiptiler” (Greenson, 1954). Hastalar, sanki yalnızca “iyi ebeveyn” ile özdeşleşmişler gibi yaşıyorlardı (Greenson, 1954); bu da dışarıya sundukları görünüme tipik bir “sanki” niteliği kazandırıyordu. Bununla birlikte, her şey bu cephenin ardında, bütünleşmemiş ve ezici ölçüde kötü kısmi nesneler düzeyine doğru derin bir gerilemenin gerçekleştiğine işaret ediyordu; bu düzeyde benlik artık içe alınmış nesne ile kendisi arasında ayrım yapamaz (Greenson, 1954).

“Bu hastalar ‘ebeveyne benzemek’ ile ‘ebeveynin kendisi olmak’ arasında ayrım yapamıyorlardı… İçselleştirilmiş nesnenin bu parçalanması ya da farklılaşmasını yitirmesi sonucunda benlik, erken özdeşimlerle mücadele etmek zorunda kalır; çünkü bu ilkel özdeşim biçimine, hastanın yutulacağı ya da kimliğini yitireceği duygusu eşlik eder ve bunların her ikisi de eşit ölçüde katlanılmazdır” (Greenson, 1954, s. 216; çeviri bana ait, Chr. R.-D.).

Bu nedenle örtü kimliğinin umutsuz bir mücadele içinde, her türlü araç kullanılarak savunulması gerekir. Bu süreçte örtü kimliği kaçınılmaz olarak iyi ebeveyn figürüyle aşırı özdeşleşmenin özelliklerini kazanır; iyi ebeveyn figürünün de giderek daha fazla idealleştirilmesi gerekir. Buna bağlı olarak ben idealinin talepleri yükselir ve giderek daha yerine getirilemez hale gelir; bunun da narsisistik denge üzerinde yıkıcı etkileri olur.

Borderline hastaları, Bellak’ın da betimlediği (1963; Bellak ve Small, 1965) bu mücadelenin derinliklerine gömülmüş durumdadır. Bellak, farklı rolleri eyleme döken, bir seferinde bir ebeveynle, daha sonra ise diğer ebeveynle özdeşleşmenin baskın hale geldiği görülen birçok hastayı gözlemleyebilmiştir (Bellak ve Small, 1965). Bellak bu davranışı, benlik çekirdeklerinin yetersiz sentezlenmesi durumunda farklı özdeşimler arasındaki rekabete bağlar ve böylece Greenson’unkine benzer kuramsal sonuçlara ulaşır.

Birbiriyle bağdaşmayan ve birbirleriyle mücadele eden kimlikler, Borderline sendromunun karakteristik özelliği olan içsel nesne ilişkilerinin özgül bir patolojisinin sonucudur. Şimdi bu patolojinin daha ayrıntılı biçimde incelenmesi gerekmektedir.

III İçsel Nesne İlişkilerinin Patolojisi

1. İçsel Nesnelerin Niteliği

Kernberg (1967), Borderline hastalarında bölme yoluyla birbirinden ayrılmış çelişkili benlik durumlarının erken dönem patolojik nesne ilişkilerine dayandığına ve bu tür erken dönemde içselleştirilmiş nesne ilişkilerinin görece değişmeden varlığını sürdürmesinin de patolojik olarak değerlendirilmesi gerektiğine işaret eder. Bunların patojenik etkisi, her şeyden önce bu arkaik yapıların özellikleriyle açıklanabilir.

“Tipik durumda, bu ayrışmış benlik segmentlerinin her biri, hem tamamlayıcı bir benlik imgesiyle hem de söz konusu içselleştirmenin gerçekleştiği sırada mevcut olan belirli bir duygulanımsal yatkınlıkla bağlantılı belirli bir ilkel nesne imgesi içerir” (Kernberg, 1967, s. 672; çeviri bana ait, Chr. R.-D.).

Borderline sendromunun psikopatolojisi açısından belirleyici olan, özellikle Melanie Klein’ın (1946) küçük çocukta paranoid-şizoid konum için tanımladığı biçimde, “tamamen iyi” ya da “tamamen kötü” nesnelerin söz konusu olmasıdır. Bu fiksasyonun sonuçları çok çeşitlidir. Her şeyden önce ve özellikle benliğin duygulanımsal olgunlaşmasını, üstben ile ben idealinin oluşumunu etkiler.

2. Paranoid-Şizoid Konuma Gerileme ve Bunun Benliğin Duygulanımsal Donanımı Üzerindeki Etkisi

Kernberg’e (1967, 1975b) göre libidinal ve saldırgan dürtü türevlerinin yeterince bütünleşmemiş olması, genel bir duygulanımsal katılığa ve duyguların sığlığına yol açarken, aynı zamanda ilkel duygulanım durumlarının kronik olarak patlak vermesine yönelik bir eğilim de varlığını sürdürür. Depresif konuma ulaşılamamış olması nedeniyle, benliğin depresyonu, diğerine yönelik kaygıyı ve suçluluğu yaşama kapasitesinin temsil ettiği duygulanımsal yatkınlık da eksiktir.

Dolayısıyla Kernberg (1967), Borderline hastalarının Melanie Klein’ın (1946) anlamında paranoid-şizoid konuma fiksasyon geliştirmiş olarak kaldıklarını varsayar. Bana göre ise bu hastalar, depresif konumu bir “onarım” yoluyla aşmanın imkansızlığıyla tekrar tekrar karşılaşmaları sonucunda, daha çok paranoid-şizoid konumun savunma düzeneklerine sürekli olarak gerilerler. Klinik uygulamada Borderline hastalarımın neredeyse tümünde, yalnızca geçici ve kusurlu bir biçimde, kendi her şeye kadirlik fantezileri ve nesnelerin değersizleştirilmesi, yani paranoid-şizoid konumun tipik savunma mekanizmaları aracılığıyla inkar edilebilen varoluşsal bir bağımlılık sorunu buldum.

Depresif konumda yaşanan “yoğun korku, kayıp, yas, özlem duyguları”nın (Segal, 1964, s. 112) bu hastalarda, onarımın imkansızlığıyla bağlantılı olarak, ikirciklikten (ambivalanstan) sürekli kaçışı ve nesnelerin yeniden “İyi” ve “Kötü” olarak bölünmesini zorunlu kılacak bir düzeye ulaştığı görülmektedir.

“Bu mekanizmaların daha sonraki kullanımını önceki kullanımdan ayıran şey, bunların benliğin daha iyi bütünleşmiş durumuyla uyumlu olarak yüksek düzeyde örgütlenmiş olması ve suçluluk duygusunun ve depresif kaygının yaşanmasına karşı hedefli bir biçimde yöneltilebilmesidir” (Segal, 1964, s. 112).

Wolberg (1973) de Borderline hastalarının paranoid ton taşıyan yaşantılarında öncelikle depresyona karşı bir savunma görür. Umutsuzluk, kaygı ve suçluluk tarafından zorlanan, içsel nesne temsillerinin yeniden bölünmesine ve bununla bağlantılı olarak depresif konuma özgü duyguların “silinmesine” yol açan bu gerilemede, Borderline hastalarının bir bakıma “kaygıyla evliymiş gibi görünmelerinin” başlıca nedenlerinden biri de bulunabilir (Wolberg, 1973, s. 103).

Kaygı bir örtü duygulanımı ve nihayetinde depresyonun bir ikamesi olarak işlev görür; varlığını sürdürmesi gerekir, çünkü hastaya canlılık duygusunu garanti eder.

“Yoğun kaygı olmaksızın hasta, hiçbir şekilde işlev görememeye ilişkin ‘aşırı bir korku’ yaşar; bütünüyle hareketsiz, ölü olmaktan dehşete kapılır. Belki de Freud’un 1911’de paranoyaya atfettiği ‘dünyanın sonu fantezisi’nin içeriği buydu: Kaygı ve nesneye ilişkin, sanrısal biçimde yansıtılmış tasarım olmaksızın hasta, parçalanıp yok olmaktan korkar” (Wolberg, 1973, s. 103; çeviri bana ait, Chr. R.-D.).

Dolayısıyla Borderline hastasının duygulanımsal katılığı ve duygularının sığlığı, her zaman ikirciklik (ambivalans) yaşantısıyla bağlantılı olan daha olgun yaşantılama biçimlerinin tekrar tekrar bir kaygı örtüsü altında boğulmak zorunda olmasıyla yakından ilişkilidir. Kendi dürtüleri tarafından tehlikeye atılan, büyük değer verilen bir nesneye varoluşsal bağımlılık yaşantısı, yani depresif konumdan kaynaklanan bu yaşantı, aynı zamanda varlığını sürdürdüğü için, bu nesneyi korumak amacıyla mevcut olan tüm şizoid, yani bölmeye dayalı savunma mekanizmalarının harekete geçirilmesi gerekir.

3. “Donmuş İçe Alım” (Giovacchini, 1967) ve Yas Tutamama

Giovacchini (1967), Borderline hastasının “duygusal felci”nin temel nedenini, içselleştirilmiş nesneden vazgeçilememesinde görür. Borderline hastaları, erken dönemde ilişkide oldukları idealleştirilmiş kişilerin yarattığı hayal kırıklığını aşamalı olarak yaşayabilmelerini sağlayan süreci tamamlayamamışlardır. Bu süreç, çocuğun idealleştirici libidonun bir bölümünü ebeveyn imgelerinden geri çekebilmesini ve bunu kendi ruhsal yapısının inşasında kullanabilmesini sağlar (Kohut, 1971). Dışsal nesneye ilişkin hayal kırıklığının, tersine, öylesine ağır bir biçimde yaşanmış olduğu anlaşılmaktadır ki, bu nesnenin içsel temsillerinin, devasa hayal kırıklığı saldırganlığından, narsisistik ya da oral öfke anlamında, derhal korunmaları gerekmiştir. Böylece bu nesneden, aynı örüntüye göre gelişen daha sonraki bütün nesne ilişkilerinde olduğu gibi, vazgeçilemez; çünkü bununla bağlantılı yas çalışması gerçekleştirilemez.

Yas çalışması sırasında “libidonun nesneye bağlandığı anıların ve beklentilerin her biri durdurulur, üzerine aşırı yatırım yapılır ve libido ile bağın çözülmesi bunların her biri üzerinde gerçekleştirilir” (Freud, 1917, s. 430). Giovacchini’nin sunduğu hastalar, kaybedilmiş sevgi nesnesinin içsel temsilinin yas çalışmasıyla bağlantılı bu geçici aşırı yatırımını gerçekleştirememişlerdir; çünkü bu, artık bütünleştirilemeyecek ölçüde parçalanmaya yol açan bir öfke durumunu ve dolayısıyla benliğin parçalanması tehlikesini ortaya çıkaracaktı. Bunun yerine hastalar, “içe alınmış nesnenin dondurulması” ile “ne ölü ne de canlı” bir duruma tepki vermişlerdir. Bunun sonucunda benliğin gelişimi, nesne kaybının hemen ardından ortaya çıkan ve bu noktaya özgü ruhsal dengenin bulunduğu evrede sabitlenmiştir (Giovacchini, 1967).

Borderline hastaları yas tutamazlar ve yas tutmak da istemezler. Bu hastaların kader nevrozu izlenimi veren yineleme zorlantısı ve belirgin mazohizmi, yas çalışmasını reddetmenin bir biçimi olarak da görülebilir (Glatzer, 1959; Livingston, 1971; Wolberg, 1973). Bu yas çalışmasının seyri içinde, içsel nesnelerden ve bunlarla bağlantılı beklentilerden, tam da Borderline hastası için büyük ölçüde bilinmeyen, belirsiz ve tehdit edici görünen bir gerçeklik lehine vazgeçilmesi gerekirdi. Hasta açısından bu, şimdiye kadar onun için “kişisel yeteneklerin gelişmesinde ve yaşam deneyiminin zenginleşmesinde gereğinden az, kişisel kayıpların kesintisiz bir dizisi, giderek artan kaygı ve yalnızlıkta ise gereğinden fazla” gerçekleşmiş olan bir değişimi kabul etmek, hatta böyle bir değişimi umut etmek anlamına gelirdi (Searles, 1961, s. 168).

Bu nedenle Borderline hastalarının geçmişle, temel olarak bu geçmişi idealleştirmeye ve yeniden kurmaya dayanan bir ilişki sürdürmeleri şaşırtıcı değildir. “Onlar daha iyi bir geçmişe ilişkin umuda sımsıkı tutunurlar, fakat daha iyi bir gelecek için aynısını yapmazlar” (Greenson, 1958, s. 251).

4. Dışsal Nesnelere Kıyasla İçsel Nesnelerin Ağırlık Kazanması

Geçmişin geleceğin yerini aldığı yerde, dışsal nesnelere yönelik libidinal yatırımın kaçınılmaz olarak geri çekilmesi gerçekleşir ve bunun yerini, başlıca aktörlerin içsel nesneler olduğu içsel-ruhsal dramın tehlikeli biçimde aşırı yatırımlanması alır (Stierlin, 1971). “Bu durum söz konusu olduğunda, birey yalnızca içsel nesneleriyle kurduğu ilişkiden kaygı ve eziyet, coşkulu duygular ve hayal kırıklıkları yaşar” (Stierlin, 1971, s. 88).

Stierlin bunu, ilkesel olarak özerkliği geliştiren, yani bireyi dış gerçeklikteki değişikliklerden bağımsız kılan, içsel nesnelerin işlevinin yabancılaşmaya dönüştüğü ve bireyin, kurtulamadığı içsel nesnelerinin adeta tutsağı haline geldiği dönüm noktası olarak betimler (Bychowski, 1953). Bu nedenle Borderline hastaları, bu nesnelerle ilişkileri genellikle sürdürülüyor olsa bile, dışsal nesnelerin gerçekliğine ilişkin duygularını yitirme tehlikesiyle sürekli karşı karşıyadırlar. Dış dünyadaki nesneler, kişinin kendi içsel temsiller dünyasının gölge gibi yansıtma figürlerine dönüşür ve “içe alınmış nesnelerle mücadele” (Bychowski, 1953, s. 524) bunlar üzerinden yürütülür.

“Gerçek dünya açısından bakıldığında, bu içsel dram yalnızca gölge boksudur. Birey kendi kendini tuzağa düşürmüştür. Küçük bir çocuk gibi benmerkezci hale gelir. İçsel dramına kendini teslim ederek dışsal nesnelere yönelik ilgisini yitirir. Kendisini bir kaleye çekilir gibi kendi içine çekerek bu nesneleri olası bir kaybetmeye karşı savunmaya geçer. Kendini insani acılara, kedere ve yasa karşı bağışık hale getirir, fakat bununla birlikte yaşanan yaşamın da dışına çıkar. Yaşamdan bu şekilde uzaklaştıkça benliği, nesne kaybı yoluyla değişme ve gelişme fırsatlarını da yitirir” (Stierlin, 1971, s. 88 vd.).

5. Üstben ve Ben İdealinin Patolojisi

Erken dönem nesne ilişkilerinin sürdürülmesinin üstben ile ben idealinin oluşumu üzerindeki etkileri de benzer biçimde patojenik ve gelişimi engelleyicidir. “Üstbenin, içselleştirilmiş kötü nesne imgelerini temsil eden, genital-öncesi çatışmalarla bağlantılı ilkel sadistik öncülleri, tolere edilemeyecek kadar ezicidir ve bu nedenle kötü dışsal nesneler biçiminde yeniden dışa yansıtılır” (Kernberg, 1967, s. 673 vd.; çeviri bana ait, Chr. R.-D.). “Bu hastalarda, kısıtlayıcı üstbenin, içsel bir ses, yani gerçek bir vicdan aşamasına ancak çok küçük ölçüde ulaştığı görülür. Bu hastalar yalnızca dış dünyanın dayattığı güncel kısıtlamalara boyun eğebilirler ve bunu da ancak ağır kaygı ve ilkel korkunun baskısı altında yapabilirler” (Lampl-de Groot, 1963, s. 330). “İçselleştirilmiş bölüm çoğunlukla, çok sadistik, zalim, arkaik bir kendini cezalandırma merciiyle sınırlıdır” (Lampl-de Groot, 1963, s. 330). Küçük çocuğun engelleyici ebeveynlere yönelik başlangıçtaki nefreti bu mercide yer almış ve şimdi benliğe yönelmiştir (Hartmann ve Loewenstein, 1962). Buna karşılık ben ideali, yalnızca güç, büyüklük ve mükemmelliğe ilişkin fantastik idealler yaratabilen aşırı idealleştirilmiş nesne imgelerine göre yönlenir (Kernberg, 1967; A. Reich, 1954). “Her iki merci de tek bir alt yapı içinde birleştiğinden, işlevleri bakımından birbirlerini önemli ölçüde etkileyebilirler. Bu nedenle ben idealinin içeriği … zorlayıcı, buyurgan bir nitelik kazanabilir…” (Lampl-de Groot, 1963, s. 327). Ben ideali de, üstbenin öncülleri gibi, ebeveynlerin gerçekçi örneğine ya da onların gerçekçi taleplerine göre yönlenemez ve bu nedenle giderek olgun bir biçimde içselleştirilemez (Kernberg, 1967; Murray, 1964; Kohut, 1971). Bu nedenle, üstben çekirdeklerine benzer biçimde, daha çok somut dışsal nesnelere bağlı kalır; bu nesnelerin varlığı ve iyi niyeti, narsisistik dengenin sürdürülmesini güvence altına alır (Kohut, 1971). Aynı zamanda bu ben ideali, en azından izleri bakımından, arzu gerçekleştiren bir merci olarak özgün niteliğini korur (Lampl-de Groot, 1963; Murray, 1964). Bu merci, bu tür insanların yaşam duygusunu, sürekli ve zaman zaman neredeyse mistik bir görünüm kazanan bir vaatle doldurur. Murray (1967), bunu bir hastayı örnek vererek şu sözlerle betimler: “Çocukluğundaki kayıp anneyle birlikte, yitirilmiş Shangri-La’ya (kişinin geçmişteki idealize edilmiş bir ruhsal duruma, kaybedilmiş güvenlik ve mutluluk ortamına yeniden dönme arzusu, kaybedilmiş cennete yeniden kavuşmak) geri dönme umudu duygusu, sürekli olarak, zayıf ve belirsiz bir melodi gibi onunla birlikteydi” (1964, s. 486; çeviri bana ait, Chr. R.-D.). Kötücül gerileyici eğilimlerin ve bağımlılık niteliği taşıyan gelişimlerin kökleri burada bulunabilir.

C. Borderline Sendromunun Kökeni

Borderline fenomenlerinin kökenine ilişkin çeşitli kuramlar geliştirilmiştir (Kernberg, 1967; Mahler, 1971; Wolberg, 1973). Bu kuramlar, burada ele almak istediğim özgül gelişimsel bozukluğa ilişkin, genel olarak kabul gören bir dizi temel varsayıma dayanmaktadır.

1. Gelişimsel Bozukluğa İlişkin Genel Temel Varsayımlar

Borderline sendromunun kökeni, erken çocukluk gelişiminin ikinci/üçüncü yaşam yılına tarihlenmektedir; bu dönemde çocuğun benliği, Borderline bozukluğuna özgü savunma mekanizmalarını, yaklaşan bir benlik parçalanmasına karşı başarıyla kullanabilecek ve sürdürebilecek kadar güçlüdür. Buna karşılık, daha erken bir yaşam döneminde yaşanan benzer travmatizasyonlar, daha çok psikoza yatkınlığa yol açmaktadır (Wolberg, 1973). Tipik çatışma, ezici nitelikteki genital-öncesi, özellikle oral saldırganlığın etkisi altında ortaya çıkar (Kernberg, 1967). Çocuk bu saldırganlıkla, bir ebeveynle, çoğunlukla da anne-çocuk ilişkisinde yaşanan ve özellikle bu yaşam döneminde belirleyici önem taşıyan özerklik çabalarını travmatize etmeye elverişli ağır hayal kırıklıklarına tepki verir. Genital-öncesi çatışmaların gelişimsel evreye uygun biçimde işlenmesinin olanaksızlığı, bu evrelerin hızlandırılmış biçimde geçilmesine (Kernberg, 1967) ve çatışmanın erken ve zamansız bir biçimde “Ödipalleştirilmesine” yol açar (Greenson, 1958). Bu nedenle Borderline sendromunun karakteristik özelliği, özellikle Melanie Klein’ın (1945) tanımladığı biçimiyle, preödipal ve ödipal çatışmaların yoğunlaşmasıdır.

Özellikle ilk sahne fantezilerinin önemli bir rol oynadığı, zamanından önce yaşanan üçgen durumun işlenmesi çeşitli biçimler alabilir (Segal, 1964): Ebeveynler arasındaki ilişki, cinselleştirilmiş biçimde algılanan bir ilişki olarak inkar edilebilir; bunun sonucunda ebeveynler çoğu kez korku uyandıran özelliklere sahip, birleşik bir nesne olarak algılanır. Ya da “kötü cinsel” ve “iyi aseksüel” ebeveynler arasında veya “kötü cinsel” bir ebeveyn ile “iyi aseksüel” bir ebeveyn arasında bir bölme ortaya çıkar. Bütün bu durumlarda ödipal kaygılar, ödipal-öncesi anneyle olan ilişkiyi bozar; annenin babayla olan ilişkisi bir ihanet olarak yaşanır ve bu da ek saldırganlıkları harekete geçirir. Genital-öncesi ve genital saldırganlığın büyük bölümü bu ödipal anneye yansıtılır ve böylece anne tehdit edici ve kastrasyon tehdidi taşıyan bir nesneye dönüşür. Genital-öncesi saldırganlığın bir bölümü daha önce “saptırılmış” olan baba da ödipal rekabet durumunda benzer biçimde aşırı saldırganlığın yansıtıldığı bir figüre dönüşür; çocuk buna ezici bir kastrasyon kaygısıyla tepki verir.

Erkek çocuklar bu duruma, Borderline gelişiminin tipik çıkış yolu olan negatif Ödipus kompleksinin güçlenmesiyle tepki verirler. Heimann’ın (1955) “feminen konum” olarak adlandırdığı bir konum geliştirirler. Bu, tehlikeli ve hayal kırıklığı yaratan anne tarafından esirgenen oral doyumları babadan elde edebilmek amacıyla kendilerini babaya cinsel olarak boyun eğdirme girişimini temsil eder (Kernberg, 1967). Bu durum, ağırlıklı olarak oral açıdan belirlenmiş erkek eşcinselliğinin temel konstelasyonudur (Kernberg, 1967); ancak Borderline hastasında bu, zorunlu bir ikame çözüm oluşturur ve “gerçek” eşcinsellikle karıştırılmamalıdır (Wolberg, 1973). Eşcinsel bir ilişkiye girmenin sonucu olarak oral hayal kırıklığının ve saldırganlığın yeniden canlanması tehlikesi her zaman mevcuttur (Kernberg, 1967). Bu nedenlerle negatif Ödipus kompleksinin özellikle inatçı bir biçimde savunulması gerekir. Bu nedenle Borderline hastasında çoğu kez, her şeyden önce varoluşsal bir tehdit olarak yaşanan ve daha derinde bulunan negatif Ödipus kompleksine karşı savunma işlevi gören zorlanmış bir pozitif Ödipus kompleksi bulunur (Kernberg, 1967).

“Genital-öncesi ve genital amaçların zamanından önce yoğunlaşmasının yarattığı tehdide karşı başka çözümler, Borderline hastalarında polimorf-pervers nitelikteki çocukluk özelliklerinden herhangi birinin gelişmesinde bulunabilir; özellikle de bunlar saldırganlığın ifade edilmesine izin veren özellikler olduğunda” (Kernberg, 1967, s. 680; çeviri bana, Chr. R.-D. aittir).

Borderline sendromunun oluşumuna ilişkin genel olarak kabul gören bu temel varsayımlar zemininde, özellikle Mahler (1971) ve Wolberg (1973), tipik gelişimsel bozukluğun anlaşılmasına önemli katkı sağlayan başka psikodinamik-gelişimsel hipotezler geliştirmişlerdir.

2. Mahler’in (1971) Gelişimsel Kuramı

Mahler (1971), yaklaşık olarak 18. ve 36. yaşam aylarını kapsayan tüm ayrılma ve bireyleşme sürecinin bir alt evresi olarak gördüğü yeniden yakınlaşma evresinin özel bir travmatizasyonuna dikkat çeker (1974). Bu evrede, ayrı bir benliğe sahip olduğunu ilk ayrılma girişimlerinin ardından daha bilinçli biçimde fark eden çocuk, yeniden anneyle yakın bir ilişki kurmaya yönelik artmış bir gereksinim duyar. Anneye özlemle yönelme, ayrılma kaygıları ve yeniden içine çekilip yutulma korkusu, bu dönemde çocuğun duygusal yaşamını belirler. Bu evrede annenin çocuğa optimal ölçüde ulaşılabilir olması, bu duyguların, libidinal değerlenimlerin, yani saldırganlığın yerine sevginin egemen olduğu bir atmosfer içinde, giderek işlenip aşılmasını mümkün kılar (Mahler, 1971). “Bu yeniden yakınlaşma süreciyle birlikte, nesne temsilinden farklı olarak kimlik duygusunun, benlik temsilinin pekişmesi başlar” (Mahler, 1971, s. 1084).

Yeniden anneye yakınlaşma evresinde çocuğun yaşadığı ağır hayal kırıklıkları, annenin artık ulaşılabilir olmayan ya da tehdit edici biçimde çocuğu içine çekip yutan, her durumda ise korkutucu bir biçimde değişmiş olarak yaşanmasına yol açarsa, çocukta temel bir güvensizlik ortaya çıkar. Buna hayal kırıklığı saldırganlığı, kendini sürdüren ayrılma kaygısı ve anneye kaygılı bir biçimde yapışma eşlik eder. Mahler (1971), Borderline yapılanmanın gelişimini başlatan temel bozukluğu burada görür. Daha sonraki Borderline hastalarında yeniden yakınlaşma alt evresine bir sabitlenme ortaya çıkar. Bunlar, “insanın ‘iyi, simbiyotik’ anneye yönelik sonsuz özlemini hem sergileyen hem de bilinçdışı olarak eyleme döken, sanki ona tutunmak, onunla birleşmek ve onun yanında ‘güvende’ olmak isteyen hastalardır” (1971, s. 1090).

Aşırı saldırganlığın tümü, “ayrılmanın kötü annesine” yöneliktir (1971, s. 1092); bu anne, terk edilmiş ve sürgün edilmiş olma yaşantısını somutlaştırır. Bu iki anne imgesi arasındaki bölme sürdürülür ve bu bölme, daha sonraki heteroseksüel nesne ilişkilerini belirler. Bu hastalar “sonsuz bir arayış içinde”dir ve sonunda buldukları “iyi” anne-kadının “ayrılmanın annesine” dönüştüğünü tekrar tekrar deneyimlemek zorunda kalırlar. Hastalar, ister yeniden içine çekilip yutulma korkusuyla, ister öngörülen felaketi edilgen biçimde beklemek zorunda kalmamak için olsun, bu dönüşümün gerçekleşmesi için kendi üzerlerine düşeni yaparlar. Mahler (1971), başka erken dönem değişken konstelasyonlarının da patolojik bir gerilemenin sabitlenme noktaları olarak işlev görebileceğini ve böylece Borderline özelliklerini kişiliğe taşıyabileceğini düşünmektedir; ancak bu değişkenleri daha ayrıntılı ve sistematik biçimde incelememiştir.

3. Wolberg’in (1973) Gelişimsel Kuramı

Borderline sendromuna ilişkin sistematik biçimde ayrıntılandırılmış bir kuram ortaya koyan Wolberg (1973), Borderline fenomenlerinin gelişimsel kökenine ilişkin bir dizi hipotez de sunmaktadır. Ona göre Borderline gelişimi, ebeveynlerden birinin bilinçdışı olmakla birlikte etkin biçimde çocuğun kişilik gelişimine müdahale ettiği ve çocuğu kendi nevrotik savunma gereksinimleri için bir aktarım nesnesi olarak kötüye kullanmak amacıyla bu gelişimi başka bir yöne kanalize ettiği noktada gelişimsel olarak başlar. Bu süreçten önce zaten son derece telkine açık hale gelmiş olan çocuk, hayatta kalabilmek için kendisine sunulan rolü üstlenir. Bu, Wolberg’in kuramsal çerçevesinde her zaman patolojik bir savunma işlemi olan özdeşim yoluyla gerçekleşir. Özdeşim ve bununla bağlantılı ya da onu izleyen tüm savunma manevraları, ilgili ebeveyn tarafından bağımsız bir varlık olarak kabul edilmemiş olmanın acı verici gerçeğini inkar etmeye ve zorunlu özdeşim yoluyla harekete geçirilen kendi saldırganlığını savunmaya hizmet eder. Bu özdeşim sürecinde, kural olarak, ebeveynin nevrozunun, baba ya da annenin kendisinde en güçlü biçimde reddettiği ve bu nedenle en derin biçimde bastırdığı bölümü devralınır. Buradan, özdeşimin gerçekleştiği gerçeğinin ve içeriğinin neden bilinçli algıdan uzak tutulması gerektiğine ilişkin bir başka zorlayıcı neden ortaya çıkar. Wolberg, Borderline hastalarının algı işlevini savunma davranışlarına böylesine çarpıcı bir biçimde dahil etmelerinin açıklamasını burada görür: Bir ebeveynin ruhsal dengesini tehlikeye atmamak için apaçık ortada olan şeyi fark etmelerine izin verilmemiştir.

Bu süreç bilinçdışı düzeyde, özdeşimle birlikte harekete geçirilen yoğun kaygıya karşı bir savunma olarak geliştirilen “özdeşim fantezisi”nde iz bırakır. Wolberg’e (1973) göre özdeşim fantezisi, psikanalitik araştırma yoluyla tüm Borderline hastalarında ortaya konabilir; ayrıca Borderline sendromuna özgü rüyaların ve değişken sanrısal oluşumların temel içeriğini oluşturur. Rüyaların da oluştuğu biçimde yoğunlaştırılmış ve aynı zamanda çarpıtılmış bir biçim içinde, ebeveyn-çocuk ilişkisine ilişkin “gerçek” bu fantezide korunur. Özdeşim fantezisinin içeriği, temelindeki süreç sadomazohistik bir süreç olduğu için, temelde sadomazohistik niteliktedir. Dolayısıyla zorunlu özdeşimle birlikte, Wolberg’e (1973) göre Borderline hastasının yaşantısını diğer bütün özelliklerden daha fazla belirleyen ve onun nesne ilişkilerini saptıran sadomazohistik gelişim de harekete geçirilir. Zorunlu özdeşimin patojenik etkilerinin kapsamı, etkilenen kişilik alanının ne kadar geniş olduğuna, başka bir deyişle çocuğun kendisi için bir “benliğin çatışmasız alanını” (Hartmann, 1939, s. 14) ne ölçüde sınırlandırıp ayırabildiğine bağlıdır. Daha sonra Borderline hastası olacak çocuklar bunu yeterli ölçüde başaramazlar. Onlarda çatışmalı yaşantı ve bununla ayrılmaz biçimde bağlantılı kaygı ile saldırganlık, pratik olarak tüm ruhsal yapıya nüfuz edebilir. En uç durumda, özerkliğe yönelik her yaşam ifadesi bilinçdışı düzeyde saldırganlıkla bağlantılı görünür ve bu nedenle ayıplanır. Wolberg’e (1973) göre bu, ruhsal aygıtın neredeyse tamamının, yani benlik işlevlerinin büyük bir bölümünün, üstben oluşumunun, ideal benliğin ve belirli dürtü türevlerinin savunmanın hizmetine girmesi anlamına gelir. Örneğin bu tür hastalar “Ben istiyorum” diyemez, bunun yerine ısrarla “Ben yapmak zorundayım” düşüncesine bağlı kalırlar. Burada belirleyici olan, belirli bir dürtü yaşantısının, örneğin oral-kavrayıcı dürtü yaşantısının engellenmesi değil, “Ben olabilir miyim?” sorusuyla ayrılmaz biçimde bağlantılı çok daha temel bir bozukluğun söz konusu olmasıdır. Buna rağmen kendini gerçekleştirmeye ve rekabetçi bir mücadeleye, örneğin bir meslek kariyerine yönelik girişimlerde bulunulduğunda, bunlar bu hastalar için büyük ölçüde saldırgan dürtü türevlerinin hizmetinde olur. Bu nedenle bu girişimler, yoğunluğu hedeflenen başarıya yaklaşıldıkça artan kaygı ve suçluluk duygularıyla bağlantılıdır. “Zafer” ile ötekisinin tamamen yok edilmesini içeren bilinçdışı yıkıcı fanteziler birbirine fazlasıyla sıkı biçimde bağlanmıştır. Bu nedenle Borderline hastaları çoğu kez başarıya ulaşamadan başarısızlığa uğrarlar; hedefledikleri amaca kısa bir süre kala ya da amaca ulaştıktan hemen sonra, başarıyı zehirleyen veya onu bütünüyle boşa çıkaran mazohistik bir eyleme dökme biçimine geçerler. Wolberg (1973), Borderline hastalarında “sadistik” ve “mazohistik evrelerin” art arda gelmesini, siklotimik seyirlere benzer biçimde, gözlemlemiştir. Bu evrelerde, sadomazohistik temel tutumun o sırada yaşanan bölümü, tamamlayıcı bölümün gizil kalmasını sağlama işlevini üstlenmektedir.

Bilinçdışı saldırgan potansiyel, bu hastalar tarafından o kadar tehdit edici yaşanır ki, analizde başlangıçta çoğunlukla yalnızca yansıtılmış biçimde sunulabilir (Wolberg, 1973). Burada karakteristik olan, yansıtmanın uzamsal olarak çok uzak ya da özellikle dayanıklı nesnelere yöneltilmesidir; hasta bu nesneleri görece yok edilemez olarak yaşar. Wolberg’in deneyimine göre Borderline hastalarının analizleri en sık, analist bu yansıtmaları çok erken ele aldığında ve onları aktarım ilişkisine dahil etmeye çalıştığında başarısız olur. Borderline tedavisindeki teknik yaklaşımı büyük ölçüde olumsuz aktarımın mümkün olduğunca erken yorumlanmasına dayanan Kernberg’in (1968) aksine, Wolberg (1973) böyle bir yaklaşımın ancak uzun yıllar süren bir analizden sonra anlamlı olduğunu düşünür. Bu aşamada, çok sayıda yansıtma nesnesine bölünmüş ve bu nesneler üzerinde boşaltılmış olan saldırganlık gücünün bir bölümünü yitirmiş ve hasta da aynı zamanda analiz sırasında kendisine ve analiste, doğrudan yüzleşmeye girişebilecek kadar güven kazanmış olacaktır. Borderline hastalarının analizinin nihai amacı, özdeşim fantezisini açığa çıkarmak ve bunun kişilik gelişimi üzerindeki etkilerini hastayla birlikte çalışma süreci içinde ele alıp işlemlemek olmalıdır.

4. Searles’in (1958) Gelişimsel Kuramı

Wolberg (1973) ve Kernberg’in (1967) Borderline gelişimini betimledikleri biçimiyle, Borderline gelişimi kaygı ve nefret karşısında verilen bir tepkidir ve bundan hareketle, Borderline sendromunun daha sonra en belirgin özellikleri haline gelen unsurlar olarak kaygı ve saldırganlığın vurgulanması tutarlı görünmektedir. Buna karşılık Searles (1958), şizofreni hastalarıyla uzun yıllar süren psikoterapi deneyiminin ardından temel gelişimsel bozukluğa ilişkin bazı sonuçlara ulaşmıştır. Bu sonuçlar bana yalnızca doğrudan Borderline hastalarına aktarılabilir görünmekle kalmıyor, aynı zamanda şimdiye kadar betimlenen bakış açısının, yalnızca kuramsal değil, tedavi tekniğine ilişkin sonuçları da olan zorunlu bir genişletilmesini, hatta tersine çevrilmesini temsil ediyor gibi görünmektedir.

Searles, hastalarında sevginin en yoğun ve aynı zamanda en derin biçimde bastırılmış duygu olduğunu ileri sürer. Searles için ruhsal hastalığı başlatan belirleyici etken olan bu “sevgi korkusunun”, şizoid ve Borderline hastalarına sıklıkla atfedilen “yakınlık korkusu” ile kolayca eş anlamlı olmadığını, en açık biçimde Searles’in kendisini dinlediğimizde görebiliriz:

“Uzun süreli şizofreni hastalarıyla psikoterapi alanındaki deneyimim, hastanın annesiyle ilişkisinde, ilişkinin yapısını ve hastalığın gelişimini diğer bütün duygulardan daha fazla belirleyen temel duyguların olumlu nitelikte olduğuna beni ikna etti; bunlar hayranlık, coşkulu hayranlık, acıma, bakım verme, sevgi dolu sadakat ve adanmışlıktır. Psikodinamik yönelimli birçok araştırmacının şizofreni vakalarının çoğunun etiyolojisi açısından merkezi öneme sahip gördüğü bu ilişkide, temel oluşturan şeyin sıklıkla vurgulanan karşılıklı nefret, reddetme ve bencil bağımlılık olmadığını, çok daha ziyade birbirlerine duydukları gerçek sevgi olduğunu gördüm. Bu sevgi büyük ölçüde yoğun inkar mekanizmaları yoluyla bilinçdışında tutulmakta ve son derece çarpıtılmış bir ifade biçimi bulmaktadır, ama yine de sevgidir. Ayrıca hastanın sağlıklı bir özsaygıya ulaşması ve şizofrenik hastalığının temel düzeyde çözülmesi için, annesiyle kendisi arasındaki bu sevginin varlığının farkına varmasının vazgeçilmez olduğunu gördüm.” (Searles, 1958, s. 569; çeviri bana, Chr. R.-D. aittir.)

Searles’in burada sözünü ettiği sevginin, bağımlılık arzuları, beslenme, şımartılma, yani en geniş anlamıyla oral doyumla pek az ortak yanı vardır. Bu evrede, Searles bu evreyi çocuğun anneyi belirgin biçimde ayrı bir nesne olarak algıladığı ikinci yaşam yılına ve sonrasına tarihler, çocuğun meselesi sevilmek değil, kendi sevgi duygusu ve annesine duyduğu hayranlık içinde kabul edilmektir. Çocuk, sevgisiyle ve bu “harikulade” anne gibi olma yönündeki artık bilinçli olan arzusuyla hoş karşılanmak ister.

Searles’in bütün kavramlaştırması, “şizofreni hastaları ve onların anneleri de dahil olmak üzere insanlardaki en güçlü dürtüsel gücün, kaygıdan kaçınmaya yönelik olumsuz çaba değil, daha ziyade kendini sevgi dolu ve yapıcı bir biçimde ifade etme çabası olduğu” inancına dayanır (1958, s. 571; çeviri bana, Chr. R.-D. aittir). Ancak tam da bu çaba, şizofreni ve Borderline hastalarında çoğu kez sonuçsuz kalır, çünkü anneler kendi sınırlılıkları nedeniyle çocuklarının bu duygularını kabul edebilecek durumda değildirler.

Bunun nedenleri çeşitlidir. Bu tür anneler çoğu zaman çocukken kendi sevgi duygularının annelerinde kaygı ve reddedilme yarattığını deneyimlemek zorunda kalmışlardır. Çoğu zaman onlar da kendi sevgilerinin yıkıcı ve değersiz olduğuna derinden inanırlar. Bunun nedeni, sevginin o kadar erken bastırılmış olması olabilir ki, başta nefret olmak üzere diğer arkaik dürtülerden yeterince farklılaşamamıştır. Ya da sevgi güvenilmez ve bu nedenle “kötü” olarak yaşanıyor olabilir. Bir başka neden de çocuğun idealleştirmesinin, zaten düşük olan annenin özsaygısını sarsması olabilir (Searles, 1958).

Çocuğun sevgisine karşı annenin sevgi dolu yakınlığının duygusal bir geri çekilmeye dönüşmesi durumunda, çocuk “sevgiyle dolu olduğu halde bu sevgiyi üzerine boşaltabileceği bir nesneden yoksun” bir durumda kalır (Searles, 1958, s. 575; çeviri bana, Chr. R.-D. aittir).

“Bu durumu, şişmiş memelerindeki sütü rahatlayarak akıtacağı bir çocuğu olmayan emziren bir annenin durumuna benzetebiliriz… İnsanlarda, daha önce varlığından haberdar olmadığım bir tür kaygı vardır: Sevgiyle dolu hissetme ve bu sevgiyi ifade edebilecek, karşısında bir kimsenin bulunmaması korkusu.” (Searles, 1958, s. 575; çeviri bana, Chr. R.-D. aittir.)

Bu deneyimi yaşamak zorunda kalan bir çocuk, dünyayı deneyimleme biçiminde ve benlik gelişiminde derin bir kırılma yaşar. Daha önce iyi olan şey birdenbire kötü olur; çocuk en koyu hayal kırıklığının, duygusal güvensizliğin, kendini değersizleştirmenin ve çaresizliğin yaşandığı bir evrede takılıp kalır. Çünkü verebileceği en değerli şey yalnızca değersiz ve tehlikeli olarak reddedilmekle kalmaz, aynı zamanda sevgi nesnesinin kendi varlığını da sorgulanır hale getirir.

Geriye, birbirlerine duydukları sevgiden korkan ve bu nedenle bu duygular için alışılmadık, dışarıdan bakıldığında daha çok nefret ya da kayıtsızlık ifade eden biçimler bulan iki insan, anne ve çocuk, kalır (Searles, 1958).

Bu kriz sırasında annenin içe alınmasının önemini Searles (1958, s. 576; çeviri bana, Chr. R.-D. aittir) etkileyici biçimde şöyle açıklar:

“Çocuklukta yaşanan hayal kırıklığı, annenin düşük özdeğer duygusu ve sevme korkusu nedeniyle, çocuğun onu hayranlık uyandıran ve öykünmeye değer biri olarak görmeye en fazla ihtiyaç duyduğu anda çocuğu hayal kırıklığına uğratmasını içerir. Anne, çocuğun hayranlığına artan bir kaygıyla ve muhtemelen zaten kırılgan olan benlik bütünleşmesinin gevşemesiyle tepki verir. Böylece çocuk, özdeşim çabalarının nesnesi olarak, özdeğer duygusu düşük ve bir biçimde benliği parçalanmış bir nesneyle karşı karşıya kalır ve bununla özdeşleşir; bu durum kendi gelişmekte olan benliği açısından yıkıcı sonuçlar doğurur. Çocuk onu öncelikle nefret ya da korkudan dolayı değil, gerçek bir sevgi ve anneye yönelik kaygı nedeniyle içe alır. Çünkü ‘aşık olma’ evresinin beraberinde getirdiği dikkatli inceleme sırasında, anneyi kendisinden daha güçlü ve hayranlık uyandırıcı bir kişi olarak değil, acınacak ölçüde sakatlanmış, kendi kişilik sorunlarının yükünden çaresizce kurtulmaya ihtiyaç duyan biri olarak bulmuştur. Çocuk onu öncelikle kurtarma çabası içinde içe alır; onun güçlüklerini, onun yükünü kendi üzerine alır.”

Bu şekilde onu “kendisiyle birlikte” götürür, çünkü büyümeye devam ederken benliği parçalanmış ve yardıma muhtaç olan bu anneyi adeta geride bırakamaz.

Analizde hastanın hastalığı daha sonra en derin katmanında, “annesi için gerçek ve özgeci biçimde, yalnızca küçük bir çocuğun gösterebileceği derin hayranlıkla sevdiği annenin iyiliği uğruna, kendi en özgün bireyselliğini sevgi dolu bir biçimde feda etmesi” olarak açığa çıkar (S. 570; çeviri bana, Chr. R.-D. aittir).

Bu çalışmanın sınırlarını aşacağı için, burada karşı karşıya getirilen Kernberg (1967), Mahler (1971), Searles (1958) ve Wolberg’in (1973) kuramlarını birbirleriyle daha ayrıntılı biçimde ilişkilendirmek mümkün değildir. Bununla birlikte, Searles’in (1958), yeniden yakınlaşma sürecindeki çocuğu (Mahler, 1971) anneye yönelten duyguları betimlediğini, buna karşılık Kernberg (1967) ve Wolberg’in (1973), başarısız yeniden yakınlaşmanın ve annenin nevrotik kişilik bölümüne zorunlu özdeşimin ardından ortaya çıkan hayal kırıklığının işlenmesiyle ilgilendiklerini düşündüren pek çok unsur bulunmaktadır.

Sonuç

Bu çalışmada, Borderline sendromuna ilişkin bir kuram sunulmuştur. Borderline sendromu burada psikoza doğru ilerleyen belirsiz bir geçiş evresi olarak değil, fenomenolojik açıdan nevroz, psikoz ve ağır karakter bozukluğunun sınırında yer alan, ancak ayırıcı tanı açısından bu nozolojik kategorilerden yeterince kesin biçimde ayrılabilen bağımsız bir ruhsal hastalık tablosu olarak ele alınmaktadır. Borderline sendromu, tek tek ele alındıklarında patognomonik bir anlam taşımayan, ancak ancak birbirleriyle bir arada bulunduklarında patognomonik önem kazanan bir dizi etken tarafından karakterize edilir. Bu etkenlerin saptanabilmesi için çok katmanlı bir analize ihtiyaç vardır. Burada yapısal bakış açısı ön plandadır; buna fenomenolojik ve psikodinamik-gelişimsel bakış açıları eklenmektedir.

Fenomenolojik açıdan Borderline sendromu, bir dizi tipik belirtiyle kendini gösterir. Bu belirtilerin bir arada ve sık görülmesi, tek tek belirtiler hastalık tablosunu yeterince tanımlamasa da Borderline tanısını düşündürür. Psikoz görünümlü epizodlar ortaya çıkabilir, ancak bunlar kural olarak kendiliğinden ve herhangi bir kalıcı kusur bırakmadan geriler. Borderline sendromunu psikozdan ayıran başlıca özelliklerden biri, büyük ölçüde korunmuş ya da tekrar tekrar yeniden kurulabilen gerçeklik sınamasının yanı sıra nesne ilişkilerinin sürdürülmesidir. Borderline sendromu ilke olarak her tür karakter bozukluğuyla (Kernberg, 1970) ya da “nevrotik üslupla” (Shapiro, 1965) bağdaşabildiğinden, Borderline tanısına bir karakter tanısının da eklenmesi gerekmiştir (Kernberg, 1971).

Yapısal açıdan Borderline sendromu, diğer ruhsal yapıları, özellikle de üstben ile ben idealinin oluşumunu da etkileyen özgül bir benlik patolojisiyle karakterizedir. Benlik patolojisinin temel özellikleri, bölme işlemlerine dayanan ilkel savunma biçimi ve bununla örtüşen içsel nesne ilişkileri patolojisidir. Buna karşılık Borderline hastası söz konusu olduğunda, özgül olmayan bir benlik zayıflığından ya da “benlik kusurundan” doğrudan söz edilmemelidir; çünkü benlik işlevlerindeki görünürdeki yetersizlik çoğu kez, Borderline’a özgü niteliklerine rağmen, daha çok işlevsel bir benliğe işaret eden savunma işlemlerinden oluşmaktadır.

Borderline gelişimini başlatan tipik gelişimsel bozukluk, ikinci/üçüncü yaşam yılında ortaya çıkar ve çocuğun özerklik çabalarının travmatize edilmesiyle bağlantılıdır. Yeniden yakınlaşma sürecindeki çocuğun anne tarafından hayal kırıklığına uğratılması, artık gelişimsel evreye uygun biçimde işlenemeyen temel bir güvensizlik ve yoğun oral öfke yaratır. Çatışma, çocuğu ikirciklikten (ambivalanstan) kaçmaya ve eşzamanlı olarak psödo-ödipal bir örüntü doğrultusunda cinselleşmeyle birlikte paranoid-şizoid konumun savunma mekanizmalarına geri dönmeye zorlar. Bu süreçte, ebeveynlerle ya da ebeveynlerden biriyle patojenik bir özdeşim gerçekleşir. Çocuk çoğu kez ebeveynin nevrozunun en güçlü biçimde savunulan bölümünü üstlenir ve böylece özerk gelişiminden kopar.

Borderline sendromunun psikoterapisinde temel amaç, patolojik savunma mekanizmalarını aşamalı olarak daha olgun savunma mekanizmalarıyla değiştirmek, hastanın aşırı saldırganlığını işlemesi sırasında yaşamsal açıdan önem taşıyan nesnelere yönelik ikircikliğini (ambivalansını) deneyimlemesine olanak sağlamak ve patojenik özdeşimleri onunla birlikte çalışma süreci içinde işlemektir.