Çeviren: Suzan Uğur Girginer

GİRİŞ

Hipokondriya, antik vücut sıvıları öğretisinden 18. Yy.’ın melankolik karakterin “kara safranın” semptomatik bir bileşeni olduğu mizaç öğretilerine kadar batı tıbbı ve psikoloji biliminin tanıdığı en eski hastalık resimlerinden biridir ve hem felsefi düşünüşlerin konusu (Kant 1764) hem de Moliere’in “Kuruntulu Hasta”sı gibi tiyatro oyunlarında işlenmiştir. “Hipokondriya” terimi, kaburga kemerinin altındaki alan olan hipokondri alanından türetilmiştir. Etiyolojik ve tedavi tekniğindeki zorluklara rağmen tıpta sabit yerini almıştır. İstatistiki olarak desteklemeden, hipokondriyanın, çok yaygın bir klinik tablo olduğunu varsaymaya cesaret ediyoruz. Ruhsal bir çatışmanın ifadesi olarak bedensel semptomların seçimi, hipokondriyayı, psikosomatiğin ya da genel anlamıyla nevroz öğretisinin içkin bir konusu haline getirir. Bununla birlikte, klinik tablo olarak yoğun görülme sıklığına denk düşecek şekilde bir önem atfedildiği de kesinlikle söylenemez. Ayrıca bilimsel literatürde de üzerine nadiren tartışılmaktadır. Göze çarpan bu çekimserliğin bir nedeni, hipokondriyanın nozolojik statüsünün günümüze kadar belirsiz kalmasına dayanmaktadır. Bir yandan, hipokondriyak belirtiler, çok sayıdaki ruhsal hastalığın ayırıcı tanısında belirsizce eşlik edici semptomlar olarak ortaya çıkarlar; öte yandan, başlangıç semptomları olarak hipokondriyak durumlar, bazen, ruhsal hastalık deneyiminin vitrininde dururlar ve bunu deneyimleyen hasta, bu hipokondriyak semptomlara bağımsız bir hastalık değerini yüklemeye oldukça meyilli olur. Bu makalede, psikanaliz içinde hipokondriyaya ilişkin kuramsal tasavvurların gelişimini yeniden yapılandırmak; bunların klinik ilgisini ve olası yakınlaşmalarını ya da farklılaşmalarını tartışmak istiyoruz. Tüm bilimler gibi, psikanaliz de, paradigmasının içindeki bakış açıları ve ağırlık verdiği noktalarda bir dönüşüme tabidir. Bu nedenle, hipokondriyaya dair tek bir psikanaliz kuramı betimlemek mümkün değildir. Bilakis, yazarların, psikanalitik kuramdaki konumlarına denk düşecek şekilde belirli ruhsal olaylara ilişkin kullandıkları terminolojiler ve değerlendirmelerinde farklı ağırlık noktaları belirledikleri çoklu açıklama girişimleri söz konusudur. Hipokondriyanın etiyolojisine yönelik çeşitli kuramsal yaklaşımlar birbirinden tamamen ayırt edilemez, yani birbirlerinden fikirleri alırlar ve sıklıkla psikanalitik kuramın kuramsal gelişimine denk düşen ardışıklıklarında zamansal ve içeriksel belirli bir mantık dizgesi gösterirler. Bu yüzden, bu makalede, psikanalitik konseptlerin tartışılmasına en uygun olan eleştirel-tarihsel bakış açısını seçiyoruz.

DÜRTÜ KURAMI VE NARSİSİZM KURAMI ÇERÇEVESİNDE FREUD’UN HİPOKONDRİYA KONSEPTİ

Hipokondriya kavramı, ilk olarak, Freud’un “Belirli bir semptom bütününü kaygı nevrozu olarak nevrasteniden ayırmanın gerekçesi üzerine” adlı çalışmasında ortaya çıktı (Freud 1895). Freud, bu çalışmada şöyle yazar:

“Kişinin kendi sağlığına dair kaygılı bir beklenti biçimi, eski bir hastalık adı olan Hipokondriya için rezerve edilebilir. Hipokondriya, her zaman genel bir kaygılı bekleyiş düzeyiyle el ele gitmez. Bir ön koşul olarak, parastezileri ve ağrılı bedensel duyumlarını gerektirir ve bu nedenle hipokondriya, gerçek nevrasteniklerin, kaygı nevrozuna yenik düşer düşmez tercih ettikleri bir formdur”.

Ego dürtüleri ve cinsel dürtüler arasında ayrım yapan ilk dürtü kuramına (1914 yılına kadar) ve gerçek nevrozları (nevrasteni, kaygı nevrozu) ve psikonevrozları (obsesyon, fobi ve histeri) sınıflandıran zamanın nozografisine (hastalığın tanımlanması) göre, Freud, hipokondriyayı, psikonevrozlarda olduğu haliyle infantil (çocukluk) geçmişine dayanan çatışmalar olarak değil, etiyolojik ve patogenetik açıdan güncel/aktüel çatışmalar olarak görür. Aynı şekilde, psikonevrozlarla olan farkı bakımından, hipokondriyak semptomlar ruhsal değildirler, bilakis somatik nedenlere dayanırlar: Bedensel kaynaklarla hareket eden cinsel uyarılma, eksik ya da yetersiz ruhsal işlemleme sebebiyle doğrudan hipokondriyak bir kaygıya dönüşür. Dolayısıyla bu şekilde ortaya çıkan semptomların sembolik anlamı da eksiktir. Bununla Freud, hipokondriyayı, nevrasteni ve kaygı nevrozuyla birlikte güncel nevrozlar kapsamında sınıflandırır. Freud, “Narsisizme Giriş” (1914) adlı temel çalışmasında hipokondriya konusunu tekrar ele alır. Kuram oluşturmasının bu evresinde (ikinci dürtü kuramı), odağına, narsisistik libido (egonun libidinöz yatırımı) ve nesne libidosu (nesnenin libidinöz yatırımı) konularını aldı. Freud, bu çalışmada, hipokondriyayı, cinsel çatışmalar ve somatoform ve fizyoloik etiyolojisi nedeniyle açıkça güncel/aktüel nevrozlar içine yerleştirdi, ama aynı zamanda narsisistik libido alanındaki bozuklukları da bunun nedeni olarak gördü, çünkü libido ruhsallıkta sıkışmakta ve boşaltımını da hipokondriyak semptomlarda bulmaktadır (bu nedenle, bu, Freud tarafından narsisistik nevrozlar olarak adlandırılır). İkinci nozografik modele göre, güncel nevrozlar (kaygı nevrozu, nevrasteni ve hipokondriya) ve aktarım nevrozlarından (obsesyon, fobi ve histeri) sınırlandırdığı şizofrenileri anlar. Freud’un Cinsel Kuram Üzerine Üç İnceleme (1905) adlı eserinde giriş yaptığı erojen bölgeler konsepti bakışı altında, aynı zamanda bir organın libidinöz yatırımının hipokondriyada keskin bir şekilde arttığından şüphelenir, çünkü erojenlik tüm organların genel bir özelliğidir ve erojenitedeki her bir değişim egodaki libidinöz yatırımının değişimine de eşlik eder. Freud, her iki dürtü kuramını, mevcut nozografi ile bağlantılandırma çabasında, hipokondriya ve şizofreni (parafreni) arasındaki özel ilişkiyi de açıklamayı amaçlar. Bu amaçla, öncelikle, aktarım nevrozlarını parafrenilerle karşılaştırır ve her iki durumda da libidonun dış nesnelerden geri çekildiği, ancak aktarım nevrozlarında fantazilenen/düşlenen nesnelerde yine de yatırıma devam edildiği (introversion/içe dönüklük) sonucuna varır. Freud, parafrenilerdeki süreçler konusunda, libidonun tamamen “egoya geri çekildiği” ve “çoğunlukla…sadece kısmen nesnelerden geri çekilip egoya geri döndüğü görüşleri arasında savrulur (1914, s.152). Libidonun kısmen ya da tamamen geri çekilmesinden dolayı ortaya çıkan büyüklük sanrılarını, Freud, ruhsal başa çıkma olarak niteler; ruhsallık eğer bu durumda başarısız olursa, hipokondriya, başarısız olmuş bir başa çıkma biçimi olarak parafreniden ortaya çıkar. “Bilinç-dışı” (Freud 1915) adlı eserinde Freud, hipokondriya ve şizofreniyi birbirleriyle çok yakın şekilde bağlantılandırır ve şimdi bu noktada, narsisistik nevrozların (Şizofreniler) bilinç-dışında libidonun nesnelerden tamamen geri çekildiği ve sonraki onarım sürecinde nesnelere yeniden libidinöz yatırım yapıldığı görüşünü temsil eder haldedir.

Son olarak Freud, hipokondriyayı, narsisistik libidonun temel bir rol oynadığı aşık alma durumuyla karşılaştırır ve her iki durumda da tam tersi bir süreç olduğunu kabul eder. Libidonun her iki formu arasındaki (narsisistik libidonun düştüğü ve nesne libidosunun arttığı veya tam tersi formlar) enerjetik denge kavramının arka planı üzerine, Freud, nesneye çok güçlü şekilde libidinal yatırım yapıldığı ve öznenin böyle yaparak kendisini küçültüp güvensiz hale getirdiği aşık olmadaki hipokondriayla farklılaştığından şüphelenir: “Nesnelere libidinal yatırım yapmanın, benlik duygusunu arttırmadığını gözlemlemek kolaydır… Seven kişi, tabiri caizse, narsisizminden bir parçasını kaybetmenin acısını çeker ve bunu ancak sevilmekle telafi ederek geri alabilir” (Freud 1914, s. 166).

Klinik olguları açıklamada enerjetik akış-dengeyi nicel bir modele dayandırılmasında, bu kuramı klinik deneyimleri temelinde reddeden Grünberger (1976) ve Wahl’in (1985) eleştirilerine biz de katılıyoruz. Bu nedenle, hipokondriyada nesneden egoya doğru ya da tersi bir libido yer değiştirmesi konseptinin geçerliğinden şüphe duyulabilir; öte yandan Freud, hipokondriyak kişinin ben-merkezciliğini klinik olarak etkileyici bir şekilde tanımlamıştır. Freud’un çalışmasında asli olan şey, narsisizm ile hipokondriya arasındaki ilişkiyi ortaya çıkarması ve aynı zamanda onu, narsisizmin de merkezi bir rol oynadığı şizofreni, aşık olma ve homoseksüellik gibi diğer klinik olgulardan sınırlamaya/ayırmaya çalışmasıdır. Freud’un, hipokondriya ile bağlantılı olarak izleyen tartışmada tekrar tekrar ele alınan iki sorunu konu edinmesidir: Örtük şekildeki ilk sorun, nevrotik, narsisistik ve şizofrenik hipokondriyanın ayırıcı tanı açısından sınırlandırılabilir bir formunun olup olmadığı ve açık haliyle de diğer sorun, hipokondriyada, egonun ve nesnenin “işgal edilişleriyle” ne olduğudur (ne meydana geldiğidir). Ancak Freud, birinci ve ikinci dürtü kuramları ve topografik kuramı terminolojisinde bu sorunları gideremedi. Son olarak, yapısal kuramın ortaya çıkışına kadar neredeyse aynı düzeyde yan yana duran bu kendi içlerinde ve kendi aralarında çelişkili konseptlerin kuramsal çelişkilerinin çözümü başarısızdı (ve o zaman bile narsisizm konsepti bu yeni çerçeveyle bütünleştirilmemişti, bkz. May-Tolzman 1990). Bu kuramların merkezi bileşenlerinin metaforlar (akış dengesi) açısından anlaşılması gerektiği dikkate alınmak zorunda olsa bile, bu kavramların yardımıyla incelenen bu klinik fenomenlerin analizi üzerinde daha sonra olumsuz bir etkisi oldu. Bu eleştiri, hipokondriyak ve konversiyon-nevrotik semptomları arasındaki olası farklılıkların dikkate alınmasındaki eksiklikle desteklenmektedir. Hipokondriyada organ değişikliklerinin olmaması gerektiği (Freud 1912) kabulü ve ego libidosunun sıkışmasının nasıl ve neden bedensel ve ruhsal yaralanmama/hastalanmama korkularına dönüştüğü sorunu da daha fazla açıklama yapılmadan öylece durmaktadır.

İLK YAPI VE NESNE İLİŞKİLERİ KURAMSAL DÜŞÜNMELERİ: FERENCZİ VE LEVY

Ferenczi, “Pathoneurosen” (1916) başlıklı yazısında, hipokondriya konusuna kısaca değinerek, Freud’un hipokondriya konusundaki düşüncelerini alır ve bunları, tekil beden bölgelerinin genitalleşmesine dair kendi kuramıyla bağlantılandırmayı dener. Pathohisteri durumunda, birincil bir somatik hastalık mevcuttur ve ikincil olarak da genitalleştirme gelir, yani, hastalık nedeniyle çok güçlü libidinöz işgal edilen ilgili beden bölgelerine, aynen genital organlara olduğu gibi, çok yoğun bir dikkatin odaklanması. Pathohisterideki bu ruhsal mekanizmayı, Ferenczi, Freud’un cinsel nevrozundan ayırır (“Cinsel nevrozlarda libido sıkışması birincildir ve organik işlev bozuklukları ikincildir”). Bununla birlikte, Ferenczi, “organik hastalığın yalnızca narsisistik değil, bilakis muhtemelen libidinös nesne ilişkisini koruyan bir aktarım-nevrotik (histeri) libido tıkanıklığıyla da sonuçlanabileceğinden şüphelenir. Ama, aynı zamanda, ego libidosuna karşı cinsel libido ile narsisistik libidoya karşılık nesne libidosunun, her iki dürtü kuramında formüle edilen ikiliğinin sürdürülmesi görüşü içerisinde pathohisterinin hipokondriyak semptomlarını, cinsel nevroz semptomlarından ayırmanın ne kadar zor olduğu Ferenczi için açıktır. Bu nedenle Ferenczi, hipokondriyanın diğer formlarını nozolojik olarak birbirinden ayırt etmeye çalışır, örneğin, güçlü hipokondriyak renklere sahip bir kaygının ön planda durduğu “Histerik Hipokondriya Vakasının Psikanalizi” (1919a) çalışmasında bunu yapar. Bununla birlikte, bunların gerçekten, Ferenczi’nin şüphelendiği gibi, nevrotik bir işlemleme anlamında hipokondriyak fenomenler olup olmadığından biz de kuşkulanmak istiyoruz; semptomlar daha çok kinestezik (bedene yönelik duygular ve sensorik duyular) niteliktedirler (d’elir corporel): “Boğazında bir şeyler hissediyor, kafa derisinden ‘noktalar’ çıkıyor; (bu duyumlar onu, sürekli olarak, boğazının ve yüzünün derisini hissetmeye ve onlara dokunmaya zorluyor); kulakları uzuyor, başı öne doğru genişliyor, kalbi çarpıyor vs.” (age. S. 160).

Son olarak, Ferenczi, tedavi edilemez olan “saf hipokondriyanın bir formunu tanımlar; sadece -burada olduğu gibi- aktarımsal nevrotik karışımların mevcut olduğu yerlerde, başarı perspektifi sunan psikoterapötik müdahale denenebilir” (age. S. 167).

Freud gibi, Ferenczi de bir yandan hipokondriya ve somatoform bozukluklar ile fizyolojik işlev bozuklukları arasındaki bağlantıyı vurgular; öte yandan da hipokondriyanın nozolojik statüsünü narsisistik işgal ilişkileri konseptinin yardımıyla açıklamakta zorluklarla karşılaşır. Ferenczi, hipokondriyada, narsisistik libidinal işgale tutunarak, nesne ilişkileri bakış açısının yolunu açar, ancak Freud ile karşılaştırıldığında, nesne libidinal bileşene daha fazla değer verir ve örtük olarak, Freud’un kurama içkin nedenlerden dolayı dayandığı enerjetik akış dengesi modeline de mesafeli durur. Ferenczi, aynı zamanda, hipokondriya ve konversiyon nevrozunu açıklamaya yönelik psikanalitik kuramların birbirleriyle uzlaştırılmasının zor olduğunun da farkında görünüyor. Sonuç olarak, başlık (histerik hipokondriya) hipokondriyanın nozolojik sınıflandırmasında mevcut olan karışıklığın göstergesidir. Ferenczi’nin, hipokondriyanın nozolojik ve ayırıcı tanı açısından sınıflandırılmasını dinamik bir temelde gerçekleştirebilme çabası, çağdaş kuramların sınırlamaları yüzünden yalnızca kısmen başarılı olmuş olsa bile, bizim için dikkate değer görünüyor. Schilder (1925), Ferenczi’nin örtük nesne ilişkileri kuramsal modelini daha da geliştirerek hipokondriyaya dair tasavvurlarını formüle etmiştir. Hipkondriya durumunda, organın libidinös narsisistik işgali, “organı kendi bedeninden dışarı çıkarmaya çalışan” bir “bastırma eğilimiyle birlikte el ele gider; bu süreçte ego, gözlemleyen ve gözlemlenen bir parça şeklinde parçalanır ve hipokondriyak gözlemlenen organa, kısmen, bir dış nesne gibi davranılır, çünkü öznenin parçaları, nesneye atılmak üzere hazırlanır (s. 26). Schilder ayrıca, hipokondriyanın kesin ayırıcı tanısı için de büyük çaba harcar. Önce, şizofreni ile benzerlikler ve farklılıklar üzerinde çalışır. Ferenczi gibi o da saf ve histerik hipokondriya arasında ayrım yapar. Histerik hipokondriya, nesne libidinöz karaktere sahiptir; saf hipokondriya ise narsisistik libidonun bozulmasına kadar indirgenebilir. Schilder’e göre, mevcut bir travma, narsisistik gelişimin takılıp kaldığı bir yerde kendini ifşa eden libidinöz bir çatışmaya yol açar. İkincil narsisizmde libido sadece bedeni değil, beden hakkındaki tasavvurları da işgal edebileceği için, beden şemasının gelişimi son derece önemlidir. Beden şeması ve beyin gelişiminin birbiriyle sıkı bağı sebebiyle, beden şemasındaki bozukluklar, Schilder’e göre, fantazilerle karıştırılmaması gereken vegetatif duyumlar ortaya çıkarabilir.

Birkaç değinme dışında, hipokondriya, Freud ve Ferenczi’nin yayınları zamanından başlayıp ikinci dünya savaşının bitimine kadar olan dönemde, muhtemelen çeşitli metapsikolojik modellerin birbirleriyle herhangi bir bağlantıları olmadan yan yana durmaları sebebiyle, psikanalitik kuram içerisinde neredeyse hiçbir rol oynamadı. Histeriyle bağlantısına dikkatlice bakılırsa, sistematik bir formda daha az ama yüzeysel formda daha çok bağ kurulduğu görülebilir. Buna yönelik diğer katkılar, hipokondriyayı, çocukların, görsel ve dokunsal olarak algılayamadıkları beden-içlerine dair fantazilerinde (Schilder ve Wechsler 1935) olduğu gibi, bedenin duyguları ifade eden bir organ olarak algılanabileceğiyle (Landauer 1925) ilgili düşünüşlerdir. Lewin (1933), ayrıca, bedenin libidinöz işgali ve onun gelişimsel kaderi sorunuyla da geniş bir şekilde ilgilenir, ancak bu olguyu yalnızca cinsel hedefler açısından tartışır.

Levy’nin (1932) çalışması, bu genel eğilimin bir istisnasını temsil eder. Yazar, ikinci dürtü kuramı ve yapısal modelin ışığında, hipokondriyak davranışın genel bir etiyolojisini geliştirmeye çalışır. Hipokondriyanın gelişimi için bir koşul, bedene, patolojik olarak çok güçlü hale gelmiş olan yoğun bir ilgidir; bu, öncelikle, çocuğun, hastalığın şekillendirdiği bir çevreyle veya kendi bedensel hastalığıyla ilgili deneyimleriyle ortaya çıkar. İkincisi, hastalık geçiren (ebeveynler ya da kardeşler gibi) ilişki kişileriyle ilgili anıları; üçüncüsü, doktorlar ve hastanelerle ilgili kişinin kendisinin deneyimleri; dördüncüsü, kaygılandırıcı beden duyumları; ve beşincisi de hastalık kaygılarına dönüşen mastürbasyona dayalı kaygılar. Levy, bu faktörlerin kombinasyonuyla, nesne libidosuna savunmacı şekilde gerileyen (regresif) geri çekilmenin ve narsisistik libidonun güçlenmesinin hipokondriyak hastalığın gelişimini harekete geçirdiğini öne sürer. Yanı sıra, annenin aşırı ilgisi ve annenin aşırı işgalinin nihai şekilde belirleyici bir rol oynar: “Bedene aşırı ilginin gelişmesine dair en güçlü teşvik, anne-çocuk monopolünün kurbanı olan çocukta bulunur” (Levy 1932, s. 299). Ortaya çıkan beden narsisizmi, bedenin, belirli beden bölümlerinin ve kazanımların erotikleştirilmesinin bir sonucu olarak hipokondriyak davranışı üretir ve teşvik eder. Yanı sıra gerçek ya da imajiner hastalığın kullanımı, zor yaşam koşullarından kaçınmayı da garantiler.

Levy, bu konseptiyle, Freud ve Ferenczi’nin düşüncelerinin çok ötesinde büyük bir adım atmış olur. Hipokondriyayı psikozlardan açıkça ayırt eder ve bu nedenle, hipokondriyanın tedavi edilebilirliği konusunda tamamen iyimser bir gidişatı (prognozu) temsil eder. Levy, diğer yazarlarla karşılaştırıldığında, hipokondriyyak çatışmanın cinsel nitelikte olmadığını, özdeşleşme süreçlerinin bir sonucu olarak travmatik çocukluk deneyimlerine yol açan dış nesne ilişkilerindeki gerçek olaylardan kaynaklanan yapısal ego zayıflığına geri döndüğünü vurgular. Böylece, nesne libidosundan egoya geçişin ve onun narsisistik libidoya dönüşmesinin mekanizması daha makul hale gelir.

MELANİE KLEİN VE EKOLÜ: NESNE İLİŞKİLERİ KURAMI YAKLAŞIMI

M. Klein ve takipçileri, Freud, Abraham ve Ferenczi tarafından ortaya konan nesne-psikolojik yaklaşımları sistematik olarak uygulamışlar ve içsel nesne ilişkileri yoluyla Dürtü-Çatışma-Model’ini genişletmişlerdir. İlk etapta, çocuk gelişiminin hangi evrelerinin hangi ruhsal yapının gelişimi için önemli olduğu sorusuyla, psikanaliz içindeki birbiriyle çatışmalı bir durumun içine girilmiş olunuyordu. Klein (1955), libido ve özerk bir saldırganlık dürtüsü tarafından yapılanan, çocuğun ruhsal yaşamındaki ödipal konstellasyonların, Freud’un yalnızca orallik bakış açısı altında araştırdığı çocuk gelişiminin erken evresinde zaten ortaya çıktığını varsayıyordu. Klein’a göre, sevgi ve nefretin arkaik formları ve onlardan dolayı ortaya çıkan kaygılar, erken dönemde yoğun şekilde zaten hissedilmekte ve karmaşık fantaziler aracılığıyla işlenmektedirler. Aynı zamanda çocuk gelişiminin erken dönemleriyle meşgul olunması sonucunda narsisizm konsepti yeniden gündeme oturdu. Hipokondriyayla ilişkisinde, kuramsal netlikte bir kazanç elde edildi, ancak hipokondriya gibi, klinik anlayış için zorluklar çıkaran narsisizm kavramı da belirsizlikler gösteriyordu.  

Hart (1947), buna dikkatimizi çekmiştir. Bir yandan hala Freud’un narsisistik ve nesne libido konseptine bağlı kalmasına rağmen, narsisizm kavramını geliştirmesi Freud’un ötesine işaret eder. Hart’a göre narsisizm artık basitçe nesne libidosunun egoya geri çekilmesine dayanmamaktadır: “Narsisistik uyum veya denge, bu nedenle, itaatkar çocuk ve onun sevgili ebeveyni arasındaki orijinal uyumdan türeyen ego ve üst-benlik arasındaki bir güvenlik durumudur” (Hart 1947, s. 107).

Hart, Freud’la bağlantılı olarak, libidonun gelişim evresi anlamında narsisizm konseptinin genetik bir tanımını sunmadığı, bilakis narsisizm kavramının yapısal bir belirlenimini sunduğundan dolayı, narsisizm Hart için ruhsal yaşamın her yerine yayılmıştır ve psikozlar ve gerçek nevrozlarla bağlantılı değildir: “Narsisizm, epilepsi, nöbetler, kekemelik, kişiliğin dağılması/parçalanması, paranoya, hipokondriya, homoseksüellik ve karakter nevrozunda bulunur ve spesifik değildir” (Hart 1947, s. 108).

Aynı şekilde, hipokondriada saldırganlığın önemine atıfta bulunmak Hart için büyük önem taşımaktadır. Bu, dışsal nesnelere karşı değil, bilakis içselleştirilmiş nesnelere karşı yöneltilen bir saldırganlıktır: “Hipokondriyak doğanın abdominal acısının, analizde, oral sadistik ve kanibalistik fantazilere eşlik ettiğini bu kadar kanıtlaması şaşırtıcıdır” (age. S. 11).

Sevgi nesnesi, oral şekilde yenilir, bir organla özdeşleştirilir ve bu şekilde, hipokondriyak semptom tarafından cezalandırılır; öte yandan, hipokondriyakın düşleminde, bu nesne, saldırgan bir nesneye dönüşebilir ve bu yamyamlığı için misilleme olarak kendisinden intikam alınabilir. Bu nedenden dolayı, hipokondriyak, bedeninin içi tarafından tehdit edildiğini hisseder ve bu, yer değiştirme olarak da yorumlanabilir: “Bu ikircikliğin (ambivalence) hedefi olarak beden-egonun seçilmesi, kendi içinde, ruhsal-egoyu seçmeye karşı bir savunma olduğu kabul edilebilir bir hipotezdir. Schilder’e göre, hipokondriya, hem narsisistik libidoda bir artış hem de ona karşı bir mücadeledir” (age. S. 111).

Hart için, kendi konumunu özetlemek gerekirse, hipokondriya, bedensel olarak kendini ifade eden bozulmuş narsisistik dengenin ifadesidir; öncelikle, Kleincı kuramcılara benzer şekilde, hipokondriya, çözülmemiş saldırgan çatışmalardan ortaya çıktığına inanır. Ayrıca Hart, narsisizmin yapı-kuramsal bir belirlenimini yapmaya çalışır ve bununla ilintili bozuklukları saldırganlık içeren çatışmalarla ilişkilendirir. Bu açıdan, Hart’ın yaklaşımı, ego ve nesne psikolojisini bütünleştirmeye yönelik sonraki girişimlerin erken bir versiyonunu temsil eder.

Kleincı yazarların, çocuğun erken gelişim evrelerine odaklanması ve içsel nesnelerin ve bilinç-dışı fantezi etkinliğinin, ruhsallığın oluşumundaki rolüne verilen önem, hipokondriyanın, içselleştirilmiş nesnelere karşı yoğun nefret ve suçluluk duygularının şekillendirdiği erken (dönem) bir bozukluk ve depresif konumla bağlantılı olarak anlaşılmasıyla sonuçlandı. İçsel “anne-baba-nesneleri”ne karşı yöneltilen saldırgan dürtüler, hipokondriya kliniği için etiyolojik öneme sahiptir. Onlara olan eş zamanlı bağımlılıktan ortaya çıkan ikirciklilik, içsel ebevenyn-nesnelerine karşı nefret ve suçluluk duyguları ve ebeveynlerin çocuğa karşı alabilecekleri korkutan intikamlarını kontrol altında tutmak için yansıtmalı özdeşim ve bölme mekanizmaları aracılığıyla savuşturulur (Klein 1955).

Thorner (1955), içsel nesneler tarafından takip edilme fantezisinde, ego-duygusunun, ki bu duruda beden-egosudur, değişimine yol açan olası nedeni görür: “Karşı konulamaz dürtü, kötü içsel nesneler tarafından, özellikle de buna boyun eğmeye zorlayan kavgacı ebeveynleri tarafından özel bir zulüm biçimi olarak deneyimlendi. Çünkü bu, kendi içinde yabancı bir şey gibi görünüyordu, bu ondan değil de kendi içindeki başka bir kişiden geliyordu” (s. 303).

İçsel nesneler tarafından takip, bu yüzden çok ağırdır, çünkü bu takip, bir yandan iyi içsel nesnelerle olan ilişkinin bozulmasına yol açar ve böylelikle saldırgan fanteziler vasıtasıyla ortaya çıkan kaygı daha da güçlenir. Öte yandan, içsel takip edici ve ego arasındaki ayrıştırmayı başaramaması, hastayı daha ağır şekilde zorlayıcı etkide bulunur: “Hasta, içsel zulmü, egosundan ayıramadığı için içsel bir tehlike durumunu dışsallaştırmayı başaramadı. Ancak kendi dışında bir ‘içsel zulüm’ durumuyla karşı karşıya kaldı” (age. S. 303).

Rosenfeld (1958, 1964), hipokondriyada etiyolojik bir faktör olarak, kastrasyon karmaşasının ve dış nesnelere yöneltilen ve bunlara yansıtılan ve hemen yeniden içe atılan yoğun oral saldırganlığın önemini vurgular. Bunu yaparken, beden ve ego arasında bir ayrım yapar: Saldırganlıkla yüklenilen nesneler, bedene ya da bir organa daha ileri bir savunma adımıyla yeniden içe atımı takiben, orada kontrol edilebilmeleri için, bölünürler (Thorner 1955). Schilder (1925) gibi, Rosenfeld de kendini gözlemeyi, bir bölme mekanizmasının ifadesi olarak yorumlar: “Kendini gözlemek, katlanılamaz uyaranları ve kaygıyı ruhsal alandan uzak tutmayı sağlatan bir tür sürekli uyanıklık geliştirerek bölme sürecinde de rol oynar” (Rosenfeld 1964, s. 216).

Rosenfeld için erken travmalara bağlı eksik (yeterince gelişmeyen) yapılar, aktif dürtü uyaranlarından daha önde dururlar. Çalışmalarında bununla ilgili bakışı, hipokondriyayı, bir regresyon (gerileme) olarak değil, bir savunma olarak yorumlamasında görüyoruz: “Kronik hipokondriyanın, esas olarak, bir savunma işlevi olduğunu ve ana savunmasının, sıklıkla, şizofrenik bir doğasının olduğu dağılma durumuna karşı yönelmiş göründüğünü öne sürüyorum” (Rosenfeld 1958, s. 121).

Freud’a benzer şekilde, hipokondriyanın ağır kronik formunu, psikozların içine yerleştirir. “Erken dönem infantil psikotik kaygılar, özellikle de paranoid kaygılar yeniden canlandırıldıklarında” (Rosenfeld 1964, s. 209) yeniden yönelim aşamasında kendini gösteren hipokondriyak durumları, bir karakter nevrozu olarak hipokondriyadan ayırt etti. Bununla birlikte, Freud’un aksine, Rosenfeld, nevrozlar ve psikozlar arasındaki kategorik ayrımı ilkesel olarak reddeder ve ama, Ferenczi’yi izleyerek, libidonun belirleyici önemini görelileştirerek Freud’un konumunu da genişletir: “Benim görüşüme göre, hipokondriyada, zihinsel apparatte çalışılmamış olan sadece libido değildir, aynı zamanda libidinal ve saldırgan uyarımların ve dağılma durumu olarak spesifik şekilde tanımlanmış olan nesnelerin bir karışımıdır da” (Rosenfeld 1958, s. 122). Rosenfeld, hipokondriyayı psikosomatik hastalıklarla bağlantılandırmasına rağmen, Schur (1955) ve Klauber (1964) gibi psişik çatışmanın bedensel deneyime ya da hastalığa dönüştürülmesi sorunsalıyla uğraşmaz. Rosenfeld, buradaki asıl farkı, psikosomatik hastalıklarda, çatışmalar ya da saldırganlıkla ilişkili olarak ortaya çıkan kaygının, bedensel semptom aracılığıyla bağlanmasında görür; ama bu, hipokondriyada böyle gerçekleşmez. Buradan hareketle, Rosenfeld, hipokondriyada, fiziksel ve psişik alan arasındaki ayrılmanın, psikosomatoz patolojilerdeki gibi mutlak olmadığı sonucunu çıkarır. Hipokondriyadanın temelinde yatan aktüel/güncel çatışmayı vurgular Rosenfeld ve bu nedenle, özel bir karakter bozukluğu olduğu savını desteklemez.

Rosenfeld’in düşünceler, kleiniyen ekol içindeki en farklılaştırılmış kuram olarak görülebilir. Kernberg (1969) ve Heimann (1964) tarafından formüle edildiği şekliyle, kleiniyen kuramın bazı bölümlerine getirdiği eleştiriler göz önüne alındığında (ölüm dürtüsü hipotezi, en erken ödipal çatışmalar, normal ve patolojik gelişim arasındaki eksik ayrımlar ve psikotik kavramının enflasyoner/abartılı kullanımı) özellikle patolojik içsel nesne ilişkilerinin ve hipokondriyak hastalığın oluşumunda saldırganlığın rolünün vurgulanmasının büyük bir öneme sahip olduğu ve hipokondriyak hastalarda, betimlenen savunma mekanizmalarının bir çoğunun bulunduğu kuşkusuz tartışmasızdır. Bir karakter nevrozu olarak hipokondriya ile psikotik gerilemeye (regresyona) karşı bir savunma konumu olarak hipokondriya arasındaki önemli klinik farkın detaylıca işlenmediğini de eleştirel olarak belirtmek gerekir.

Wisdom (1962), histerik semptom oluşumundaki tekil yansıtma ve içe atma mekanizmalarını araştırdığı histeri üzerine kuramsal çalışmasında, karşılaştırılabilir düşünceler/tasavvurlar geliştirir. Wisdom, yörüngesel (orbital) “içe alma” ve “çekirdeksel/merkezi içe alma” arasında ayrım yapar: “Çekirdeksel yansıtmanın özdeşiminde ve çekirdeksel içe almada, kişi, içe alınıp içeride tutulan nesneyle (nesne üzerinden) hisseder; çekirdeksel yansıtmanın yönünün tersine çevrilmesi (veya sadece yansıtma) ve yörüngesel içe almada, duygu (olumlu ya da olumsuz), nesneye yöneltilmiştir” (age. S. 576).

Yörüngesel içe alma yoluyla benlik, benlikten ayrı şekilde algılanan nesnelerin içsel temsillerini oluşturur. Buna karşın, çekirdeksel içe alma yoluyla bu nesne tasavvurları benlikte alımlanır (özümsenir) ve benliğin kendisi de bu nesnelere göre değişime uğrar.

Wisdom’ın düşünmeleriyle devam edersek, hipokondriyak semptomatik birçok adımda ortaya çıkar: İçsel ve dışsal kısmi nesnelere oral sadistik saldırganlığın yansıtılması (örn. İhtiyaçlar, ilişkiler, bilinç-dışı fantaziler formunda beliren oral içerikli çatışmalar gibi), kısmi nesnelerle bu fantezi karmaşalarıyla özdeşleşme (“çekirdeksel yansıtmayla özdeşim”: yansıtmalı özdeşim), savunmanın başarılı olmaması (tetikleyici durum/yaşantı), regresyon (geri çekilme), saldırganlıkla yüklenmiş kısmi nesnenin bir organda yeniden içe alımı ve bölme (içe almalı özdeşim). Bize özellikle ilginç görünen, bedene karşı, çekirdek benliğe karşı olandan daha farklı bir duygusal ilişkinin hüküm sürdüğü bir ilişki yönünün yansıtılmasıdır. Muhtemelen, hipokondriyanın nevrotik ve psikotik formu arasındaki yapısal farklılıklar da bu konseptle birlikte daha iyi şekilde işlenebilirler: Nevrotik düzlemdeki hipokondriyada, savunma sürecinde, yörüngesel içe alma yardımıyla benlik ve nesne arasındaki sınırların korunduğu semptom oluşumu meydana gelir; psikotik düzlemdeki hipokondriyada ise, savunma sürecinde, benlik ve nesne arasındaki sınırlar, çekirdeksel ve içe almalı özdeşleşimin kullanımıyla birbirine karışır ve bununla da psikotik sanrıların söz konusu olduğu semptomlar ortaya çıkar.

HİPOKONDRİYANIN EGO-PSİKOLOJİSİ AÇISINDAN YORUMLANMASI

1930’ların sonunda, Anna Freud (1936) ve Heinz Hartmann’ın (1939) önemli etkisiyle, egonun ortaya çıkışı ve ego vasıtasıyla, dış dünyayla mücadele edilmesinin merkezi bir konuma oturtulmasıyla ego psikolojisi geliştirilmiş oldu. Ego psikolojisi, kleiniyen kuramı şiddetle eleştirmiştir (Kernberg 1969). Buradaki önemli nokta, ego psikolojisinde, ego kavramıyla birlikte devasa zorlukların ortaya çıkmasıdır. Bir yandan, genetik ve yapısal bir kavram olarak ego, Freud’un 1923 ve 1926’da tasarladığı şekliyle, ruhsal aygıtın bir parçasıydı; öte yandan, ego aynı zamanda, savunma mekanizmalarının betimlenmesinde kullanılan dinamik ve işlevsel bir kavramdı. Ayrıca, tüm beden-ruh varlığının belirtmek için kullanılmıştı ego kavramı. Ego psikolojisi, beden-ruh varlığının psişik temsili olarak “ego” kavramının işlevini üstlenmek durumunda olan yeni bir kavram olan benlik/kendilik kavramına giriş yaparak bu sorunla karşılaşmış oldu: “Nesne işgalinin/nesneye yatırımının karşıtı, mutlaka egonun işgali/egoya yatırım değildir, bilakis kendiliğine yatırımdır, yani benliğe yatırımdır” (Hartmann 1950, s. 132).

Anna Freud (1952), hipokondriyaya, bedensel hastalığın, çocuğun ruhsal yaşamındaki anlamını analiz ederek yaklaşır. A. Freud, bir yandan, olası ruhsal travmatik durumları, öte yandan da çocuğun davranışlarını ve bu travmaların ruhsal olarak işlenmesini betimler. Düşüncesinin temelindeki şey, çocuğun yetersiz bilişsel gelişimi nedeniyle, hastalığı iyileştirebilmek için, hastalıkla birlikte oluşan acıyı ve çevresinin onda oluşturduğu acıyı tanımlayamamasıdır/anlayamamasıdır. Ayrıca, bedensel hastalıklarında çocuk, ebeveynlerinin duygusal ve bedensel ilgisini hoş bularak artan bir şekilde deneyimler. Bununla birlikte, yürümek ve kakası ya da çişini yapma üzerinde kendi kontrolünün gelişmesi gibi daha yenice kazanılan yetenekleri de yeniden kısıtlanır ve bu, geriletici (regresif) bir etkiyi tetikleyebilir. Bu konsept içinde yer alan gerçek deneyimler büyük bir rol oynamasına rağmen, Anna Freud, travmatik deneyiminin ölçüsünün (örn. bir ameliyatın) güncel dürtü konstellasyonuna ve mevcut gerileme (regresyon) düzleminde tetiklenen fantazilere bağlı olduğunu kabul eder. Bunun yanı sıra, libidinöz yatırım/işgal, kendisini, çeşitli şekillerde ifşa edebilir: Libidinöz yatırım, kişinin ya kendi bedenine yönelir ve nesnelerden geri çekilir ya da çocuklar kendi bedenlerine narsisistik yatırım yapabilecek konumda olmadıkları için çevreleri vasıtasıyla libidinöz boşaltıma ihtiyaç duyarlar. Anna Freud, kendi çocuksu bedensel iyiliğinin bakımını anneye devretmesini, normal çocukluk davranışının bir göstergesi olarak görür. Ancak bu davranışı, bakım yurtlarındaki çocuklarda görmez: “Orada olmayan/yok olan annelere ait olmuş olan çocuğun sağlığı ile ilgili tüm kaygılar, sanki, ayrılıktan ya da annesel bakımı yitirdikten sonra, çocukların kendileri tarafından üstlenilmiş ya da davranımlarını belirlemiş gibi görünüyor. Geçici olarak ya da tamamen yitirilmiş anneyle özdeşleşmede çocuk, bedenine karşı, annesinin yerini alıyor ve geçmişte bir zamanlar yapılmış olduğu gibi, bedenine özen göstermeye başlıyor” (Anna Freud 1952, s. 1273).

Anna Freud, bu davranışı, yetişkin hipokondriyaklarda da keşfeder: “Libidosunu, kendi bedeninde yoğunlaştırmak üzere nesne dünyasından geri çekmiş olan yetişkin hipokondriyak da benzer şekilde davranır. Libidoyla aşırı yüklü bedeni, yetişkin egosunun anne rolünde bakım vericiliği üstlendiği kendinde bir çocuk olarak onu (bedenini) temsil eder” (age.).

Anneyle güçlü bir özdeşleşme mevcutsa, bedene gösterilen bu özen/dikkat, özellikle büyüktür. Bu yüzden, Anna Freud, “birçok psikotik hastalığın ilk derin kökünde bulunan” (age.) hipokondriyanın, anne ile çocuk arasındaki en ilk/en erken birlik düzeyine bir gerileme (regresyon) olduğuna inanır. Anna Freud, daha sonrasında Broden ve Myers’in (1981) benimsediği bir tanımlama olan kendine-annelik kavramını bulmuş olsa bile, metapsikolojik yaklaşımında, Freud’un erken dönem konseptinden çok öteye gitmez. Nesne libidosunu geri çekme ve dikkat odağını kendi bedenine yoğunlaştırma, bu konseptte halen varlığını sürdürmektedir; saldırganlık, etiyolojide, ikincil bir rol oynamaktadır. Ama, A. Freud, hipokondriyanın etiyolojisinde, çatışmalı özdeşim süreçlerine vurguluca büyük önem verir.

Braeutigam, 1956’da, özellikle sembol olan bir organla, yani kalbiyle yoğun meşguliyeti olan bir vaka sunumu yardımıyla düşüncelerini örneklendirir. Daha sonra, 1956’da Kalp-Hipokondriyası olarak sunduğu bu vakayı, 1964’te, Kalp-Nevrozu olarak yeni bir sınıflamaya tabi tutar. Hipkondriyak korkuları, kökensel olarak, çocuksu bir bağımlılık ve bunun uzantısı olarak anneye saplanıp kalma şeklindeki ödipal kurulum yoluyla gelişen bir çatışmayla bağlantılandırır. Giderek artan bir şekilde, anneden bağımsızlaşma arzusu, daha sonra ortaya çıkacak olan hipokondriyak için çözülemez bir çatışmaya yol açar, çünkü, aynı zamanda, anneye hala yoğun olarak mevcut olan simbiyotik bağ, anneden bağımsızlaşmayı/kopmayı zorlaştırmaktadır. Braeutigam, Anna Freud’un aksine, anneye yönelik saldırgan arzular ve cezalandırılma kaygılarında, hipokondriyanın temel etiyolojik faktörlerini görür. Bunlar, semptomlarda, bilinç düzeyine çıkmaya muktedir değilmiş gibi görünürler: “Hipokondriya, yaşanmamış saldırgan ölüm arzularının yerini alır” (Braeutigam 1956, s. 415). Pathogenetik düşüncelerinde, Braeutigam, etholojinin bilgisine geri döner ve hipokondriyak semptomu, hayvanın aksine, kendisini bir sıçrama/atlama tasavvuru olarak ifşa eden sıçrama/atlama eylemine bir analoji olarak anlar. Analoji ona anlamlı görünür, çünkü, fenomenolojik olarak her iki durumda da “tam bir geri dönüş, gerçek çevrenin ve yaşam durumlarının bastırılması” (age. S. 416) gösteriliyor. Atlama/sıçrama tasarımının olası kronikleşmesi, temel bir ayırt edici özelliktir. Psikopatolojik sınıflamada, hipokondriyayı yastan depresyona ve depresyondan da hipokondriyaya uzanan bir gelişim çizgisinin en üst formu olarak görür.

Grosch (1957), çatışmanın ve hipokondriyak esintili kardiyak semptomun sembolik içeriğinin rolünü haklı bir şekilde vurgulayarak tam tersi bir sonuca varır ve altta yatan çatışmanın anlaşılmasına dair açılışı sağlar. Grosch, hipokondriyayı, bir hastalık olarak inşa etmeye çalışarak devasa kuramsal bir adım atar. Bunu yaparken, biri daha çok dürtü kuramsal, diğeri ise, daha çok gelişim psikolojisi yönlerine ve ben-idealinin ortaya çıkışına yönelen iki tartışma hattını izler. Hipokondriya tanımında, Grosch, histerik, depresif ve obsesif bileşenleri gösterir ve çağdaşı olan kuramsal tasavvurların aksine onu depresyondan ayırarak sınırlandırır. En büyük yapısal benzerlikleri ise, fobiyle olan benzerliğinde görür. Hipokondriyak, fenomenolojik olarak, aşırı değerlenmiş düşünceler ve etkin sihirsel düşünme ve deneyim biçimleriyle karakterize edilir. Hİpokondriyak korkulardan önce, her zaman, muzdarip olunan organda, bir yandan kalp nevrozunu anımsatan, işlev bozuklukları gelir. Bununla birlikte, kardiyak nevrotiklerin aksine, hipokondriyak, “organa dair duyumları ve organ hastalığına ilişkin korkuların” yalnızca “bölgesel bir kimlikle” bağlantılı olduğu sihirli bir beden tasavvuruna/imgesine sahiptir (Grosch 1957, s. 199). Sihirli tasavvurlar, yutulma fantazilerinden ortaya çıkarlar. Hipokondriyak düşünce, genellikle, yazarın saldırganlık gelişiminin özel bir formunun ifadesi olarak anladığı bir içsel, bir merkezi organın kademeli olarak yok edilmesi etrafında döner. Bu yutulan nesne, hemen (aynı zaman içinde) yok edilir ve yutulan nesnenin iyi özelliklerine sahip olunmuş olur. Grosch, totemik ve büyülü düşüncede tutulu kalmayı, gelişimin erken dönemindeki etiyolojisinin bir göstergesi olarak görür. Bununla birlikte, organın sembolik bir karakteri yoktur, bilakis, önemli ilişki (bakım verici) kişisinin acılarına yaslanan bir niteliktedir, ki bu ilişki kişisinin hipokondriyaya meyilli oluşuyla acıları ya da ölümünün yoğun olarak birlikte deneyimlenmesi az ya da çok bilinçli seçilmiştir. İkirciklilik (ambivalenz), bu ilişki kişileriyle olan ilişkileri şekillendirir; ama bu, gerçek ebeveyn figürleri için değil, bilakis onların imajları için geçerlidir: Kökensel olarak yüksek düzeyde yatırım yapılmış, çok imrenilen ve şiddetle kıskanılan bir rol model, çocukta, incinmeler/kırılmalar/yaralanmalar yoluyla suçluluk duygularıyla birlikte giden yoğun nefret duyguları açığa çıkarır. Genetik yön bakış açısıyla, belirleyici olan, yalnızca saldırgan yutma fantazileri değildir; incelenen hipokondriyak hastalar, biyografilerinde, gerçek annesel şefkati içeren sevgi eksikliği gösterirler ve bu, çocuğun bedeninin tüm bedenini pratik olarak çocuğun tüm derisini sürekli bir ketlenme/engellenme gerilimine sokar (age. S. 201). Grosch’a göre ebeveynler, çocuğun özerkliği ve istenmeyen eylemlerini yasaklayarak, çocukta sürekli bir suçluluk duygusuna yol açarlar ve bu duygu, ebeveynlerin acı çekiyor olma hallerine (çocuğun içinde) katkıda bulunur. Bunun yerine, çocuklarda, kendilerini diğerlerine karşı ayırabilmeleri desteklenmelidir, ancak vurgu, ruhsal-öğrenme alanından daha çok dışsallığa/görünüşe yapılır. Bu da hipokondriyakın, gerçeklikle örtüşmeyen grandiyöz bir kendilik resmi geliştirmesine yol açan bir “sanki” durumu yaratır. Grosch’a göre, güvende olma arzuları, gerçek nesne ilişkileri arayışı olmaksızın, yalnızca geçici arzulardır. Daha ziyade, pasifliğe dönük arzu meselesidir bu: “Bebek olmayı istemek, yalnız yatmak istemek ve kendi kendine küçük mutluluk olanakları yaratmaya çalışmak, psikanalitik anlamda, narsisistik ve oto-erotik bir amaç güder” (age. S. 203).

Grosch’un çalışması, daha sonra Kernberg’in (1967) narsisizm üzerine düşüncelerinde yeniden ortaya konan ve mahleryan gelişim psikolojisinin yönlerine önceden işaret eden önemli yönleri ele almaktadır. Benlik kavramından açıkça söz edilmese bile, çalışma, dürtü nitelikli ve egoyu inşa edici gerçek deneyimlere dayalı bir bütünleştirmeyi sergilemektedir. Anna Freud gibi (1952), Grosch da hipokondriyak semptomların ortaya çıkışı ve sürdürülüşünde çatışmalı özdeşimlerin rolüne işaret etmiştir. Yaklaşımı da bu yüzden önemlidir, çünkü, hipokondriyayı, ruhsallığın tamamen içine girerek zorlayan bir karakter bozukluğu olarak betimlemektedir ve böylelikle de Grosch’un daha derinden ele almadığı daha başka terapötik sonuçlara da sahiptir. Grosch’un semptomların sembol içeriklerine dair anlayışı da biraz çelişkilidir. 

A.Reich’ın (1960) hipokondriya üzerine düşüncelerinin tematik çıkış noktası, gerçek benlik tasavvuru ve arzu edilen benlik konsepti arasındaki ilişkide temellendirilen  ben-değeri duygusudur. Reich, ben-değeri duygusunun patolojik bir ifadesi olarak, narsisizmin belirli formlarını görür. Narsisizmin bu formları, benlikle ilişkili ve nesneyle ilişkili olan arasındaki dengenin bozulması vasıtasıyla ya da ego farklılaşmasının tam bir olgunluğa ulaşmaması nedeniyle benlik ve nesne dünyası arasında yeterli bir ayrışmanın olmadığı bir benlik gelişimi basamağında ısrar etme vasıtasıyla karakterize edilirler. Reich, bu patolojik narsisizmi, erken çocukluk döneminden kaynaklanan ve güçsüzlüğünün büyüsel inkarına kadar uzanan narsisistik olarak kendini abartma vasıtasıyla telafi edilmek zorunda olunan kaygılara karşı savunma formasyonları olarak anlar: “Ben, çaresiz, kanayan ve mahvolmuş değilim. Aksine, herkesten daha büyük ve daha iyiyim. Ben en büyüğüm, en görkemlisiyim” (age. 220). Reich’ın kavramsallaştırmasına göre, burada, iki temel faktör önemlidir: Ruhsal aygıt tarafından nötralize edilmemiş saldırganlık ve patolojik bir üst-benlik, narsisistik boşaltımın gerçekleşmemesi halinde, hipokondriyak kaygıları üretirler. Narsisistik ihtiyaçlılık, bedensel bütünleşmeye yönelik bir tehdit vasıtasıyla artar. Ek olarak, beden bütünlüğü ile ilgili olan travmatik deneyimler, küçük çocuğun bedeninde yaşamakta olduğu güvenlik ve keyfi yok edebilir. Bu da bir yandan dünya ve beden üzerine hakimiyet kurabileceği tüm güçlülük duygusunun kaybına yol açabilir; öte yandan da beden üzerinde, patolojik bir beden-narsisizm biçiminde kendisini gösteren kontrol ihtiyacını üretir. Bununla birlikte, bedenin, narsisizmle işgal edilmesinin (bedene narsisistik yükleme yapılmasının) nedeni olarak, yalnızca bir üst-benlik bozukluğunu değil, aynı zamanda Lewin’in (1933) zaten savunduğu bir konsept olan, tüm bedeni fallusla bir tutma fantezisini de görür. Bu yüzden, narsisistik yatırım, bedensel zarar görmeme etrafında dönen hipokondriyak kaygıyı saldırganlık nedeniyle cezalandırılmadan duyulan kaygıyla bağlantılandıran kastrasyon kaygısıyla ilişkilendirilir. Beden (penis), dünyaya grandiyöz (büyüklenmeci) şekilde hükmettiği ve nesneleri aştığı (geride bıraktığı) sürece, benlik saygısı yükselir ve yüksektir; ancak hasta, bu fantezinin doğru olmadığını ona gösteren gerçekliği algılarsa veya hastanın bedensel bütünleşmesi (integration) travmatize olmuşsa,büyüklenmecilik, en güçlü hipokondriyak korkulara dönüşür. Bu tanımda, bölme savunma mekanizmasının oynadığı önemli rol çok açıkça görülmektedir. Reich’a göre, hem nesnelerin hem de benliğin, fallusla eşitlenmesi şeklinde algılanması, nesne ilişkilerinin Freud’un konseptinde olduğu gibi nesnelerden tamamen geri çekilmediğinin, bilakis ilkel bir düzeyde nesnelerde sabitlenerek kaldığının bir işaretidir, çünkü nesneler, cinsel olmayan karakterlerinde asla algılanamaz haldedirler. Reich’ın çalışmasının yeni yönleri, öncelikle, çatışmalardan ziyade, bu travmaları aşamamış olan ve henüz yeterince sabitlenmemiş bir egoya denk düşen olası bir bedensel travmadan kaynaklanan gelişim psikolojik bir bileşeni vurgulamasıdır. O’nun gözünde hipokondriya, narsisistik bir gerileme biçimidir. Gerçi, Reich’ın konseptinde, belirli çatışmaların işlemlenmesi önde durmamaktadır, ama saldırganlıkla yüklü üst-benlik tasavvuruyla ve narsisistik boşaltım yoluyla telafi çabalarıyla, patolojik narsisizmin savunma işlevini vurgulayan modern kuramlarla uyum içindedir.

Wahls’in (1964) çalışması, Reich’ın ve Grosch’un yüksek düzeydeki çalışmasının açıkça arkasında kalıyor, ancak terapistle ilişkisi ve terapistin hipokondriyağa verdiği tepkileri, yani aktarım ve karşı-aktarım yönlerini de ele aldığı için bu makalede bahsetmeye değerdir: “Hipokondriyak, ‘hastalığın kabul edilebilirliği’ ölçeğinde düşük bir konuma sahiptir” (age. S. 9). Etiyolojik olarak anlamlı olan, semptomdaki bilinç-dışı olan ve terapiste, daha doğrusu onun ruhsal temsiline karşı olan ısrarında etkisini gösteren bir düşmanlıktır. Sıklıkla, fiziksel (bedensel) kimlik duygusu, yalnızca, hastalığın semptomları aracılığıyla ortaya çıkar. Hastanın bilinç-düzeyine ulaşan hastalıktan ikincil kazanç fırsatları ve tıbbi sistemin yapısal uyumluluğu da vurgulanmalıdır: “İkinci olarak, tıp mesleği, kulağa ne kadar paradoksal gelse de insan temasından kaçınan kişiye genellikle özel bir sığınak sunar. Tedavi edilebilen veya bir tedavi uygulanabilen bir organ patolojisi, kişiden ya da içinde karşılaşılan kişisel çevresel durumsal temaslardan tamamen bağımsız olarak tedavi edilir” (age. S. 13).

Merkezi bir kavram olan benliğin tartışılmadan kalması ve hipokondriya ile meşgul olan birçok çalışmanın Hartmann’ı yeniden ele almaması anlaşılabilir bir durumdur. Egonun anlamına yönelik hala mevcut olan kafa karışıklığı, hipokondriya konusundaki ego-psikolojik konseptlere dair kesinlikle haklı bir eleştiridir. Kleiniyen kuramlarından farkı, farklı bir odak seçiminde yatmaktadır, çünkü ego psikolojisi kuramcıları, fantezilerde ortaya çıkan dürtüsel itkilerden daha ziyade, gerçek feragatlere (bilinçli ya da bilinç-dışı vazgeçişlere) yönelik olan ego ve onun savunma süreçlerinin analizine daha fazla odaklanmaktadırlar; bu yazarlar aynı zamanda kleincı bilinç-dışı düşlem ve içsel nesne ilişkileri konseptlerini de kesinlikle reddederler. Bu farklı bakış açısından, egonun ruhsal inşada somut öneminin çok daha yüksek olduğu, sevmede ya da ketlenmede olduğu gibi, dışsal nesnelerle gerçek deneyimlerin ve ruhsal gelişimin bilişsel yönlerine güçlü bir vurgu doğar. Gerçi, ego psikologları, etiyolojik bir faktör olarak saldırganlığa geniş bir yer vermişlerdir. Bununla birlikte, kleiniyen konseptin aksine, çocuk, birincil olarak tepki veren bir varlık olarak anlaşılır ve saldırganlık ise engellenmiş libidinöz uyarımlardan ikincil olarak ortaya çıktığı şeklinde görülür. Öte yandan, Arlow ve Brenner (1969), yine ego-psikolojisi bakış açısından hareketle, semptomların ortaya çıkışında saldırganlığın ve içsel çatışmaların rolüne ilişkin düşüncelerinde kleiniyen kuramla, şimdiye kadar yukarıda sunulan ego psikolojisi görüşlerinden daha fazla ortaklıklar gösterirler.

YENİ KURAMLAR IŞIĞINDA HİPOKONDRİYA

1970’lerin başından beri, psikanalitik kuram, üç paradigma arasındaki gerilim alanında bulunmaktadır. İlk olarak, ego psikolojisi ve az ya da çok ona entegre edilmiş olan dürtü kuramı, psikanalitik kuramda hala sağlam bir yere sahiptir (bkz. Fetscher 1981); Kohut’un kendilik psikolojisi ve borderline kişilik bozukluklarıyla bağlantılı olarak, ego-psikolojisini ve kleiniyen konseptleri bütünleştirmeye çalışan nesne ilişkileri kuramı (Kernberg 1988) yeni konseptler olarak ortaya çıkmışlardır. Rosenfeld’e benzer şekilde Kernberg, hipokondriyak semptomlar içinde bir ayrımda bulunur. Kernberg, “kendini, kronik semptomlar, sağlık ritüelleri ve kişinin kendi sağlığına ve semptomlarına odaklanmak için sosyal hayattan geri çekilmesi şeklinde gösterdiği, sağlıkla ilgili önemli bir meşguliyet ve kronik bir hastalık korkusu” (Kernberg 1967, s. 648) olarak tanımladığı bir karakter patolojisi olarak hipokondriya ve sınır kişilik bozukluklarında (borderline) sıklıkla bulunan ve şiddetli kaygı durumları olan hastalarda gözlenebilen ama ancak kaygının ikincil bir olgu olarak ortaya çıktığı hipokondriyak eğilim arasında bir ayrım yapar. Bu satırlar Ferenczi’yi (1919a) hatırlatıyor gibi hissettirir ve aynı şekilde, Pilowsky (1972) de birincil ve ikincil hipokondriya olgularını betimler. Birincil formu, daha ağır psikopatolojiyi temsil eder. Kernberg, hipokondriyak semptomların, borderline kişilik bozukluğunun olası bileşenleri olarak görür. Bu, kaygı toleransındaki eksiklik, dürtü kontrol eksikliği ve yüceltme yeteneğinin eksikliği ve birincil-süreçlerle düşünmeye, belirli nesne ilişkilerine ve savunma mekanizmalarına meyili ile spesifik olmayan bir ego zayıflığı vasıtasıyla karakterize edilir: a) nevrotik ve psikotik bozuklukların tam bir ayırt edici diagnozunu mümkün kılan spesifik bölme mekanizmaları. Böylece, şizofrenide, nesne ve benlik imajlarının yeniden birbiri içinde eriyip yok olmasına gelinir, ama “sınırda kişilik organizasyonu durumunda… bölme/bölünme sürecinin patolojik fiksasyonu ve yoğunlaşması… baskındır” (Kernberg 1967, s. 666), b) ilkel idealizasyon, c) yansıtmanın ilk/erken formları, özellikle yansıtmalı özdeşim, d) inkar ve e) tüm güçlülük düşüncesi ve değersizleştirme. Bu yapısal ve dinamik özelliklerden bazıları, hipokondriya için, ego psikolojisi ve kleiniyen analist yazarlar tarafından da betimlenmişlerdir. Öte yandan, örneğin Pearlman (1952), hipokondriyağın obsesif-kompulsif karakterine işaret ederek, Kernberg’in borderline kişilik bozukluklarında dürtü kontrolünün olmadığı kuramıyla çelişir. Bu dürtüler, hipokondrinin, bu dürtülere karşı bir savunma işlevi gördüğü Pearlman’ın hastasında da latent (gizil) düzeyde bulunur. Kernberg’in, birbirleriyle rekabet eden, nesne ilişkileri ve ego psikolojisi yaklaşımlarını bütünleştirme çabaları ışığında, hipokondriyayı borderline konseptin içinde sınıflandırmak anlamlı görünür. Bununla birlikte, bu referans çerçevesinde, hipokondria oldukça periferik kalır ve bu, ruhsal çatışmaların veya bozuklukların bedensel semptomlara dönüşmesinin tartışılmamış olan sorunsalında kendini gösterir. Kernberg tarafından kısaca ima edilen hipokondriyanın nevrotik ve karakterolojik formları arasındaki nozolojik fark da açıklanmadan kalmıştır.

Çok daha radikal ve tartışmalı bir gelişme ise Kohut tarafından gerçekleştirilir. Narsisizmle meşguliyetiyle (1973) bir metapsikolojinin yeniden formüle edilmesine ulaşır (1979), ki bunu yaparken, dürtü çatışmalarının, içsel nesne ilişkilerinin ve bununla bağlantılı savunma mekanizmalarının ilişkisini reddetmesiyle Kernberg’in konumundan her açıdan farklılaşır. Kernberg reddettiği dürtü çatışmaları, içsel nesne ilişkileri ve bağlantılı savunma mekanizmaları yerine, kendilik psikolojisi konseptini, gerçek erken dönem anne-çocuk ilişkisi matrisine, özellikle de çocuğun kendilik nesnesi olarak annenin işlevine dayandırır. Mahler ve arkadaşlarının (1978) temsil ettikleri gibi, daha fazla nesne ilişkileri konumuyla karşılaştırıldığında, Kohut’un konseptinde annenin işlevi, neredeyse tamamen çocuğun empatik olarak desteklenmesinden oluşur. Kohut, tüm yapısal bozuklukları, özellikle de narsisistik bozuklukları, annenin çocuğu empatik olarak aynalamasındaki eksikliğe kadar geri götürür: “Çocuk, bedenini annesine sunar ve anne de gözlerinde bir parıltıyla karşılık verir” (Kohut 1973, s. 142). Levy’nin belirttiği şekliyle, Kohut, annenin aşırı korumacı tutumundan kaynaklanan ruhsal gelişim bozukluğu olasılığını reddeder, örneğin: “Optimal bakım verme ilkesinin değerli olduğuna inanıyorum; ama aynı zamanda inanmadığım, aşırı empati ve annelikte aşırılığa kaçma yoluyla zarar verici annesel şımartmaya dair çok vakanın olmasıdır” (Kohut 1979, s. 78). Nesne ilişkileri ve ego psikolojisinden farklı olarak, onun fikrine göre, saldırganlık, bir kendilik nesnesinin eksik empatisine dayandırılabilir: “Temelde, o halde, psikolojik bir olgu olarak bir insanın yıkıcılığının ikincil olduğuna inanıyorum; başlangıçta, yıkıcılığın, maksimal değil optimal ihtiyaçlara, empatik reaksiyonların denk düşmediği kendilik nesnesi çevresinin başarısızlığa uğramasının bir sonucu olduğudur” (Kohut 1979, s. 108).

Çocuğun, bir kişi olarak kendisi ve bir nesne olarak diğer kişi arasında bir farklılaştırmaya gidemediği zamanlarda, empatik reaksiyonlar verme görevi/işlevi, kendisini gerçek nesnelerden ayırt eden ve erken çocukluk gelişiminde önemli/anlamlı olan kendilik nesnesine aittir. Kendiliğin ortaya çıkışını, çeşitli ruhsal ve fiziksel bileşenlerin, kademeli olarak iç tutarlığı olan kendiliğe entegrasyonu olarak formüle eder. Engellenmeyle ortaya çıkan narsisistik öfkenin ifadesi olarak anladığı yıkıcı dürtülerin algılanmasının yanında, hipokondriya gelişimindeki temel faktörü, işlenmemiş kaygıda görür Kohut. Ayrıca, erken çocukluk dönemindeki travmatik tehlike/tehdit durumlarını hatırlatan ve o zamanlar geliştirilen savunma mekanizmalarını aktive eden sinyal kaygısını da kastetmez, bilakis, “kendiliğinin dağılmaya başladığının bilincine sahip olan bir insanın deneyimlediği parçalanma kaygılarını kasteder… Önce, (kendiliğinin dağılması tehdidi altındaki) bir analizantın kaygıları, sıklıkla, açık bir hipokondriyak ve fobik bir niteliğe sahiptir” (age. S. 97).

Hipokondriyak korkular, Kohut’a göre, kendiliğin dağılmasından duyulan kaygıların bir sonucudur. Saldırgan dürtü uyarımlarına bir anlam/önem yüklemez. Richards (1981), kohutyen kendilik psikolojisiyle olan açık mücadelesi için örnek olarak hipokondriyaya başvurur. Gerçi, kanaatimizce, Kohut’un, öncelikle bilinç-dışı çatışmaların önemli rolünü reddeden ve ikinci olarak da bu çatışmaları ve gelişim handikaplarını kutupsal karşıtlıklar olarak gören kohutyen konseptin tek boyutluluğunu haklı olarak eleştirir. Bununla birlikte, Richards’ın ego psikolojik kuramların yardımıyla sunduğu hipokondriyaya özel yorumunun kullanışlı/makul olduğunu düşünmüyoruz. Özellikle, A. Freud’a (1952) başvurması, ego psikolojisinin diğer temsilcilerinin kuramsal sunumlarına kadar geri gider. Kendilik psikolojisi kuramlarının, onun tarafındaki beklentiyle, ego psikolojisi kuramlarıyla bütünleşmesi, bir karşılıklı bağımlılığı kabul etmesine rağmen başarılı olamıyor: “Narsisistik ve nesne libidinal gelişim çizgileri arasındaki keskin bir ayrım yapma konusunu halihazırda ele almıştım. Bana öyle geliyor ki, bu hasta için, bu konular, karşılıklı etkileşimseldi ve iç içe geçmişti” (Richards 1981, s. 334).

Bu başarısızlığın ışığında hem Richards’ın hem Kohut’un konseptleri, Kernberg’in formüle ettiği bütünleştirici yaklaşımın gerisinde kalıyor.

Hipokondriyada, kişilerarası anların önemi, Rudolf (1977) ve Küchenhoff (1985) tarafından psikiyatrik-antropolojik bakış açısıyla vurgulanmıştır. Rudolf, nevroz kuramsal, karakteroloji, narsisistik ve antropolojik tasavvurları, sadece aktarım ve karşı-aktarım bakışı üzerine değil, aynı zamanda terapötik durumun ve orada meydana gelen etkileşimin üzerine de düşünmesine izin veren niyetsel-iletişimsel modele genişletme girişimi sunar. Küchenhoff, bireysel psikiyatrik klinik tablolar içinde hipokondriyak fenomenin ayırıcı tanısını çözme girişiminde ayrıca “bedenin özneler-arası işlevinin” belirlenmesi gerektiği sonucuna varır (1985, s. 234). Çünkü, hipokondriya, “kişinin, yaşam döngülerinin kendi dünyası ve diğer insanlarla birlikte paylaştığı dünyasının formlarının birbiriyle bağlantılı betimlenmesi yoluyla temsil edilebilirdir” (age. S. 225). Kernberg’in nesne psikolojik düşünceleriyle karşılaştırıldığında, Rudolf’un modeli, bir yandan dışsal nesne ilişkilerinin gerçekliğini vurgularken, öte yandan etkileşimsel-iletişimsel bozukluklara dair bir konsepti uygulamaya dönük belirli avantajlar sunar. Bu aynı zamanda Küchenhoff’un (tanısal) sınıflandırma modeli için de geçerlidir. Kohut’un kuramı, Hirsch’in (1989) dismorfofobi ve hipokondriyayı birbirine karşı konumlandırmasının temelini de oluşturur. Dikkatini, hastalık olarak görmediği hipokondriyaya odaklar. Hipokondriya, nevrotik olarak tetiklenen -çatışma kaynaklı- hipokondriyak kaygılardan, psikozun göstergesi olarak hipokondriyak semptomlara kadar uzanan bir gelişim çizgisinde orta konumda yer alan narsisistik bir karakter bozukluğunun ifadesidir. Bir karakter bozukluğu olarak, kendilik nesnesinin kaybının ya da narsisistik bir yaralanmanın ifadesidir hipokondriya: beden, nesnenin yerini alır ve böylece gerekli olan kendilik iç-bağını (tutarlılığını/kohaerenz) korur. Bunu yaparken, kendilik nesnesi tarafından ortaya çıkan incinmelere dair olan öfkesini bedene yansıtır ve bedenin, daha sonra, hasarlı ve hasta olduğu fantezisi kurulur. Dolayısıyla, hipokondriyak semptom, bir yandan düşmanca hissedilen kendilik nesnesini terk etmeyi sembolize ederken, diğer yandan semptomun kendisinde terk edilmeyi reddeder; çünkü semptom, aynı zamanda, hem iyi hem de kötü nesne olan kayıp kendilik nesnesinin temsilcisi haline gelir: “kötü nesneye yönelik saldırganlık, hipokondriyak fantezi vasıtasıyla temsil edilir ve hastalıkla vaftiz edilmiş beden, dışsal bir annesel nesne olmak yerine, sürekli bir fobik arkadaş gibi varlığa dönüşür” (Hirsch 1989, s. 82).

Psikodinamik açıdan bakıldığında, hipokondriya, çekirdekteki bir ayrılma çatışması etrafında dönmektedir. Giderek artan bir kronikleşme, hipokondriyayı, kimliğin bir parçası haline getirir, böylece, bedensel fantezinin somatik oluşumunun doğrulanması varoluşsal bir gereklilik haline gelir. “Patolojik bir bulgu olmaksızın” cümlesi, hasta için, bu yüzden çok tehdit edici bir niteliktedir, çünkü, bu söz, kimliğinin temel/asli bileşenini eritir/çözer/dağıtır. Aynı zamanda, çevresiyle, sadece bedeni aracılığıyla iletişim kurduğu için, bedensel şikayetlerini sergileyerek arzu ettiği ilgiyi almaktadır. Braeutigam’a (1956) benzer şekilde Hirsch, kalp nevrotikleriyle benzerlikler görür. Sebebi, çocukta hatırı sayılır bir öfkeye sebep olan annenin, çocuğun özerklik çabalarına erken bir engel teşkil etmesidir. Savunmanın kişilerarası biçimi aracılığıyla, yaşam partnerleri de bu sistemin içine çekilirler ve annesel nesne yerine konulurlar.

Kohut gibi Hirsch de gerçek annenin hipokondriya oluşumundaki önemini vurgular ve hipokondriya hastalarında sıklıkla bulunan iki tip arasında ayrım yapar: birinci gruptaki anneler genellikle kendileri hastadırlar; erken yaşta çocuklarını onlara bakmaya zorlarla ve böylece çocuk için anneyi kaderine terk etmek anlamına gelebilecek olan ondan ayrılmayı önler. Bu hipokondriyaklarda, ana savunma mekanizması, anneye karşı saldırgan dürtülerin hipokondriyak semptomlar içinde bölünmesiyle birlikte, anneyle güçlü bir özdeşleşme ve onu idealize etmedir. İkinci tip, çocuğun sağlığı için, onu patolojik bağımlılık içinde tutan aktif bir endişe ile karakterize edilir. Böyle bir anne, çocuğun giderek büyüyen kimliğini ve kendisinden ayrılmasını, kendisi için bir tehdit olarak görür. Çocuktaki bedensel gelişim, daha sonra, hipokondriyak semptomlar şeklinde ifade edilen ayrılık kaygısına neden olan önemli kısıtlılıklara yol açabilir. Hirsch, iki anne tipine farklı derecelerde hipokondriya türü atfeder: birinci tip, çocuğun kişiliği üzerinde daha az etkiye sahiptir ve olası kalp nevrozuna doğru gelişme daha olasıdır, ikinci tipte, erken dönem bozukluklar söz konusudur. Özetle, şu sonuca varır: “hipokondriyak, annesel nesnenin daimi mevcudiyeti olmaksızın var ol(a)mayacaktır, bu nedenle çocuk, ‘anneyi’ yanına almadan yürüyemez, hasta olduğunu düşündüğü ve annesel nesne haline getirdiği kendi bedenini bunun için kullanır” (Hirsch 1989, s. 92).

Hirsch’in düşünceleri, çatışma karakterini vurgulamada, hipokondriyayı yalnızca kendilik yapısında temellendirmediği ve konseptini nesne ilişkileri kuramı yakınında bir yere konumladığı için, Kohut’un ötesine işaret ediyor. Özellikle, nesnenin idealize edilmiş ve değersizleştirilmiş olarak bölünmesine yapılan vurgu, klinik olarak bize oldukça makul görünüyor ve Grosch (1957) ve Reich (1960) gibi Hirsch de semptom oluşumundaki çatışmalı özdeşleşme süreçlerinin etiyolojik rolünü vurguluyor. Semptoma, çatışmalara dair anlayışın yeniden inşa edilebileceği sembolik bir karakter atfediyor.

Daha önce bahsedilen kardiyak hipokondriyaya ek olarak bir diğer yaygın hipokondriyak tip de gastrik hipokondriyaktır (Overbeck 1984, Overbeck ve Biebl 1975). Hipokondriyada asli olan içe alma/atma ve yansıtma savunma mekanizmaları, mide hipokondriyasının, hipokondriyak hastalığın biyolojik prototipi olarak görünmesini bile sağlayabilir. Overbeck, oral düzeydeki bir çatışmanın sonucu olarak gerçekleşen süreci, eş zamanlı olarak, nesne libidosunun geri çekilmesi ve “oral-sadist bir yıkım eylemi” içinde, beden egosu tarafından emilen“ çatışma nesnesinin içe alınması” olarak tanımlar (Overbeck ve Biebl 1975, s. 547). Böylece, Cremerius’un da vurguladığı üzere, nesne, “aynı zamanda bedensel bir ego olan“ ego tarafından temsil edilir. Çevresel bir içe alma olarak bedensel semptom nesnenin yerine geçer.

Yansıtmalı saldırgan ve aynı zamanda yeniden içe alınan/atılan nesne arasındaki çatışma, somatik düzeyde gerçekleşir. Bu sayede dışsal nesneyle ilişki, gerçi, çatışmadan azade halde tutulabilir, ancak nesneye yatırım/nesne işgali yine de narsisistiktir. Hipokondriyak semptomlar, ağrı hastalarının klinik tablosuna aittir. Açıkça bu şekilde belirtilmeden, temel açıklamaları Engels’in (1959) düşüncelerine dayanan Hoffmann ve Egle’nin (1991) çalışmasındaki denk düşen psikodinamik betimlemeler bulunabilir. Dört farklı psikodinamik açıklama ilkesi arasında ayrım yaparlar: bunlardan, narsisistik bir mekanizma olarak psikoprotetik işlev ilkesi ve konversiyon mekanizması olarak bedensel sembolizasyon vasıtasıyla çatışma işlemlenmesi özellikle dikkatimizi çeker. Narsisistik mekanizma, daha çok ağır kişilik bozukluklarında (psikozlar, borderline bozukluklar) ortaya çıkar ve yazarların bakış açısına göre, kendilik psikolojisi düşüncesi içerisine entegre edilebilir.

Bir semptom olarak ağrı, burada bir sembolden çok, varoluşsal olarak algılanan ruhsal bir dengenin restorasyonu olan kendini onarma girişimidir. O halde ağrı, ruhsal organizasyonel yapıyı sürdürmek için bir ikamedir. Narsisistik krizlerin bir sonucu olarak bu tür ağrı sendromlarına eğilimli olan hastalar, kişi olarak kendilerine ve bedenlerine belirgin libidinöz yatırım ve savunmasızlığa dair çocuksu fantezilerle karakterize edilirler. Öte yandan, ağrının nedeni, önemli bir nesneyi kaybetmenin yası ise, onu konversiyon mekanizmasından ayırt etmek zordur. Genişletilmiş bir konversiyon kavramı temelinde, ağrı, bir iletişim aracı olarak hizmet eder. Amaç, gerçek nesne ilişkisinin yeniden kurulmasıdır. Genellikle, biyografik olarak önemli nesnelerle özdeşleşme yoluyla ortaya çıkar ve nesnenin sembolizasyonu yoluyla nesne ilişkisini sürdürmeyi mümkün kılar.

SONUÇ

Hipokondriyanın oluşumu, yapısı ve nesne ilişkisine dair en önemli psikanalitik kuramları bu makalede sunmaya ve eleştirel bir bakış açısıyla incelemeye çalıştık. Beklendiği üzere, her bir paradigmaya bağlı olarak, hipokondriyanın tüm yönleriyle ilgili önemli farklılıklar vardır. Görünüşe göre herkes, psikodinamik bir bakış açısından, hipokondriyak semptomların nozolojik bir birim olarak sınıflandırılmaması, bilakis eşlik eden semptomlar olarak diğer klinik tabloların altında ele alınması gerektiği konusunda hemfikirdir. İkinci bir uyuşma, hipokondriyak semptomların anlamı üzerinedir: Pek çok kuram, bu semptomları, ya ikircikli şekilde yatırım yapılan bir nesnenin ya da kendilik nesnesinin içselleştirilmesi bağlamında anlamaktadır veya saldırgan bir duygu ve çatışmayla bağlantılandırmaktadır. Bunun, eleştirel olarak bakmak gerekirse, spesifik olarak sadece hipokondriya için geçerli değildir, bilakis, birçok ruhsal ya da psikosomatik hastalıklar için buna benzer biçimde formüle edilmişlerdir. Hipokondriya, ayrı bir birim hastalık olarak mevcut olmamasına rağmen, hipokondriyanın vitrinde duran uzlaşma-çözümü olarak önemli olduğu belirli ruhsal çatışmalar elbette ki vardır. Araştırma mantığı ve klinik nedenlerden ötürü, hipokondriyak semptomatiğin mevcut yapısal düzeyine göre nozolojik olarak sınıflandırılmasını – ancak burada, eğer mümkünse, hipokondriya nevrozu, karakter bozukluğu ya da psikoz olarak sınıflandırılmasını -bizler onaylıyoruz (yapıya özgü savunma mekanizmaları, nesne ilişkileri ve kimlik bütünleşmesine göre farklılaştırılmış, bkz. Kernberg 1988). Semptom nevrozu anlamında hipokondriya nevrozu, kaygı ve depresif nevrozlardan ve ayrıca ağrı bozukluklarından tanısal olarak ayırt edilmesi gereken daha yüksek düzeyde konumlanır. Hipokondriyak sanrılardan farklı olarak, gerçeklik algısı ve duygusu (özellikle kendi bedenine yönelik olarak) sıklıkla bozulmuş olsa bile, gerçeklik testinin kaybına varmaz. Fikrimizce, ICD-10’daki (F45.2) mevcut sınıflandırma yetersizdir, çünkü yalnızca tanımlayıcı şekilde yapıldığı için değil, aynı zamanda, örneğin sanrılarla giden hipokondriyak bozukluktan, ayırıcı tanısında sınırlandırılmaması gibi bir nedenle, tanımlamalar da çelişkili ve ayrıntılı değildir. Hipokondriya, şimdiye değin, kendisini bir karakter nevrozu olarak kabul ettirememiştir ve muhtemelen gelecekte de kendi nozolojik kategorisini oluşturamayacaktır. Hipokondriya, karakter patolojisi göstergesi olarak bir kişilik bozukluğu çerçevesinde merkezi bir rol oynarsa, büyüklenmeci kendilik gibi, geniş kapsamlı bir kimlik dağılmasının savunulmasına hizmet eder ve ağırlıklı olarak orta düzey bir yapıda bulunabilir ve o zaman narsisistik ve borderline kişilik bozukluklarının altında sınıflandırılabilir. Daha üst yapı düzeyinde, sado-mazohistik karakter bozukluklarından ayırt edilmek zorundadır, ama karakter bozukluklarının tüm bir yelpazesinde spesifik olmayan bir semptom olarak gözlenebilir. Son olarak, psikotik hastalıklardaki hipokondriya, daha düşük yapı düzeyinde bulunur ve sanrılarla giden dismorfofobiden, bir sanrısal bozukluk anlamında tek semptomlu sanrı olarak veya yeniden üretilen dinamik çerçevesinde, kinestetik şizofrenide (nadiren şizoafektif psikozlarda) eşlik eden bir semptom olarak sınırlandırılmalıdır. Depresif psikozlarda, hipokondriya, sanrısal semptomların bir parçası olarak sıklıkla mevcuttur ve önemli bir işlevi yerine getirerek, saldırganlığı, benlikten bir beden organına doğru yöneltir. Tüm bu bozukluklarda, gerçeklik testinin açık bir kaybına varılır. Kendilik psikolojisi vasıtasıyla hipokondriyaya dair bir anlayışına ilişkin bir katkı yapılmış olsa bile, bu, dürtü kuramsal modele alternatif olarak narsisistik model düzeyinde çok sınırlı kalır ve dürtü uyaranları, duygulanımlar, intrapsişik çatışmalar ve içsel nesne ilişkilerinin karmaşık bağlamından ortaya çıkan anları hesaba katmaz. Nesne ilişkileri kuramsal yaklaşımın bu yüzden daha büyük pathognomik bir önemi olabilecektir, çünkü tüm ayırıcı tanısal sınırlama girişimleri, nihayetinde, daha iyi bir terapötik endikasyonun oluşturulmasına yardımcı olmak zorundadırlar ve bu noktada yine ilişki yönü belirleyici olandır. Örneğin, narsisistik bir bozukluğun değerlendirilmesi, terapötik gidişatla çok önemli biçimde alakalı olabilecek olan ilişki yeteneği üzerine bir ifadeyi ima eder. Öte yandan, hipokondriyak bir semptom, yukarıda açıklandığı şekilde, bir nesne kaybını telafi etmeye ve nesne ilişkisini sürdürmeye hizmet ediyorsa, örneğin bir ağrı hastasında olabileceği gibi, negatif bir terapötik tepki beklenebilir: örneğin, hastanın ağrısını elinden almaya çalışmak, hastada bir kayıp yaşantısına yol açabilir ve hasta için ağrının kaybı, aynı zamanda, çifte bir nesne ilişkisinin kaybı anlamına gelebilir (içe alınan nesnenin ve gerçek nesnenin/terapistin kaybı). Bu nedenle, her bir hastada, hipokondriyak sendromun anlamı ve işlevini doğru bir şekilde anlamak son derece büyük bir önem taşır. Bir yandan, hipokondriya hastası, kendi dilinin yardımıyla bedensel semptomlarının etkileşimsel önemi/anlamını anlatır (Overbeck 1994) ve sadece bu bedensel semptomları analiz etmek tek başına analiz etmek yeterli gelmeyecektir. Doğru şekilde anlayabilmek ve kavrayabilmek için, aktarım ve karşı-aktarım ilişkilerinin analizi, vazgeçilmezdir ve burada, üzerinde çalışılan konuya dair literatür yığınında, neredeyse hiçbir referansın bulunmaması da daha bir şaşırtıcıdır.  

Hipokondriyak hastalara yönelik olumsuz bir terapist reaksiyonu mu bu? Yazarların çoğunun bu sorunsalı örtük halde tutması (işlememesi/dile getirilmemesi), bu hastalarla deneyimi olan ve bu hastaların (terapistte) aktive ettiği devasa olumsuz tepkileri bilen herkes için anlaşılabilir bir durumdur. Bununla birlikte, bu hastaların bendenselliklerinin ya da beden dillerinin öznelerarası işlevinin kodlarının çözülmesinin yanı sıra, aktarım ve karşı-aktarım ilişkilerinin analizi de süregiden hipokondriya araştırmalarının acil gerekli perspektiflerinden bir tanesi olduğunu düşünüyoruz.