Yazanlar: Gertraud Bechtler/Anna-Maria Hüls-Wissing/Theo von der Marwitz (Redaksiyon)/Gisela Ripke/Brigitte Rippe/Rosemarie Schmitt-Thatenhorst

Çeviren: Suzan Uğur Girginer

Obsesif Hastalıklar:

1. Obsesyonun Tanımı

Almanca “Zwang” (saplantı) kelimesi eski yüksek Almanca’da sıkmak, daraltmak anlamına gelen Thuanga, thwingan kelimelerinden türemiştir. Saplantı, soyut bir fiil olarak, karşı gelinemeyen bir cebir durumuna işaret eder. Bu, dış güçler veya kişilerden kaynaklanabileceği gibi, ruhsal veya cisimsel tabiattaki içsel güçlerden de kaynaklanabilir; insanın özgür iradesi ile uyum içinde olmak zorunda olmaksızın düşünce içeriğini, davranış dürtülerini ve davranışlarını belirleyebilir. (Almanca Sözlük Cilt 32, Sayfa 932 ve devamı).

• Yunanca “ananke” kelimesi saplantı, kader anlamına gelir ve aynı zamanda Yunan kader tanrıçasının adıdır. Buradan hareketle Obsesif hastalıklar için “Anankasmus” kelimesi türetilmiştir.
• Latince “obsessio” ve İngilizce “obsession”: saplantılı olmak, obsesif – kompulsif.

Psikolojik bakış açısıyla obsesyonlar, söz konusu kişinin, bilinçli şekilde kontrol edip yönlendiremediği, kendini boyun eğmek zorunda ve kaderine terkedilmiş hissettiği imperatif deneyimlerdir. Hezeyanlardan farkı, gerçeklik bilincinin korunmasıdır. Obsesif kişi obsesyonlarını kendi kendinden kaynaklanan olarak deneyimler. Böylece, obsesyonlarına karşı saçma, yersiz ve benliğe yabancı olarak mücadele etse dahi genellikle kendini karar verme konusunda aciz, özgürlüğünü kaybetmiş hisseder, onlar karşısında genellikle kendine veya başkalarına yönelik korkular sebebiyle pes eder, az ya da çok direnmeden boyun eğer ve aynı şeyi çevresinden de bekler.

Zorlama, bir çıkış (zorlayan/fail) bir sonlanma noktasına (zorlanan/kurban) ve ayrıca manzarasal bileşene sahip olan bir fiildir. Burada az ya da çok sert veya masif kullanılabilen bir ilişki niteliği söz konusudur (Bürgin, 1998, S. 68)

Burada muhatapta, aşırı direnişten direnmeden boyun eğip obsesyon mekanizmasına dahil olmaya kadar, her tür reaksiyon çeşitliliği görülebilir.

Obsesyonlar mutlaka mantıksız olmayabilir. Ancak dürtüsel etkileri ve aynı şekilde tekrarlama meyli genellikle az ya da çok saçma ve dayanaksız olarak deneyimlenir.

2. Semptomlar

Obsesyonlar düşünmede, fanteziler ve tasavvurlarda, sözel  ifadelerde, konuşmada, sormada ya da saymada, davranış dürtülerinde, jestlerde, obsesif davranış ve ritüellerde ya da kaçınmalarda ortaya çıkabilir.  Obsesif fenomenler prensipte hazır ve nazırdır, normal gelişimde ortaya çıkar ve yapı kazandırma denemesi ve düzen teşkil eder.

Aşağıdaki farklar gözetilir:

Obsesif düşünce

• Kısmen tacizkar ve yersiz olarak deneyimlenen ve kuvvetli bir korku ya da rahatsızlık yaratan tekrarlayan ve devam eden düşünceler (örneğin uğursuzluk getirdikleri için belli düşünceler, sayı kombinasyonları, renkler, şeylerden kaçınma). Olumsuz etkiyi nötralize edecek “karşı düşünceler” düşünülmelidir. Düşüncelere sihirli bir mutlak kudret atfedilir.

Obsesif davranış

• Kişinin kendini yapmaya zorunlu hissettiği tekrarlayan davranış şekilleri (yıkamak, düzeltmek, kontrol etmek) ya da düşünsel davranışlar (dua etmek, saymak, tekrar etmek)
• Çocuk ve genç yaşta yüksek oranda obsesif düşünce ve obsesif davranışlar birlikte ortaya çıkar. En sık rastlanan obsesif davranışlar ritüelleştirilmiş el yıkama, duş alma, diş fırçalama ve takip eden tekrarlama ve kontrol davranışlarıdır.
• Çocuklar ve gençlerde kir, mikroplar ve çevresel toksinlere yönelik korkular en sık rastlananlardır. Bunları kazalar, ölüm ve hastalığa yönelik korkular takip eder.
• Obsesif yavaşlık örneğin çocuğun günlük aktivitelerinin (giyinme, yemek) saatler sürmesine neden olabilir.

Obsesif dürtüler

• Genellikle gençlerde ortaya çıkar. Burada, ardından yapıp yapmadığına emin olamadığı ve bunlardan kaçınmak için kendine eziyet ettiği, başkasına yönelik bir davranış sergileme yönünde (örneğin ona saldırma, onu yaralama vs) zorlayıcı olarak deneyimlenen dürtüler söz konusudur.

Epidemiyoloji

C. Eggers’e (2004, S. 455 vd) göre çocuklarda ve gençlerde obsesif hastalıkların yaygınlığı %2-4’tür. Ergenliğe kadar erkek/kız oranı 3:2 iken yetişkin yaşlarda cinsiyetler arası oran neredeyse dengededir. Klinik bozukluğun ortalama ortaya çıkış yaşı 10 yaş olup, yetişkin obsesif hastaların %80’i 18 yaşından önce hastalanırlar.

3. Obsesyonların etyolojisi

3.1. Önsöz

Obsesyonların etiyolojisi üzerine yapılan çalışmalarda genetik bir yatkınlık tahmin edilmektedir. Nitekim yakın akrabalarda yaygınlık anlamlı şekilde yüksektir. Nöropsikolojik muayenelerde bazal ganglionlarda ve bunların talamik, limbik ve prefrontal beyne bağlantılarında farklılaşma görülebilir. Nörokimyasal hipotezlerde serotonin ve diğer nörotransmitterlerin metabolizmalarında bir değişiklik tahmin edilmektedir. Bu bulgular, obsesif bozukluğun beyinde nasıl etkiler yarattığını ortaya koyabilir. Ancak bu bozukluğun nedenleri sorusu yanıtsız kalmaktadır.

Bugün, psikososyal travmaların organik izler bırakabildiğini ve psikoterapinin bu organik bağıntıları modifiye edebildiğini biliyoruz (Lang, 2003, S. 254).

Obsesyonu, küçük çocukluk dönemindeki psikolojik saplantı öncülünden yola çıkarak obsesif bir moda pekiştiği durumlarda, ayrıca daha sonraki dönemlerdeki krizlerde eski emniyetlere geri çekilmelerle organize olduğu durumlarda analitenin ifadesi olarak gözlemleriz. Analiteyi Senarclens sayesinde – teorik dürtüsel bağlamının ötesinde – nevrotik ve nevrotik olmayan  yapılar arasında bir sınır, bir nevi dönüm noktası olarak anlarız. “Analite, narsizm ve nesne ilişkisinin kesiştiği libidinöz bir kavşak olarak anlaşılabilir.” (Senarclens, 2004, S. 13 vd). Aşağıda açacağımız bu tespitle kanımızca obsesyonun farklı ortaya çıkış şekilleri – psikoza yakın veya otistik obsesif prosedürlerden ve eski Anankasmus’tan obsesif nevrozların daha olgun şekillerine kadar – ve çok çeşitli komorbiditeler, ortak bir arka plandan en iyi şekilde incelenip anlaşılabilir. Aynı zamanda bu şekilde, özenle seçilmiş vaka çalışmaları ve teorik çalışmalarla obsesyona bugünkü bakış açımıza katkıda bulunmuş olan farklı psikoanalitik ekollerin katkılarını inceleyip değerlendirebiliriz.

3.2. Dürtü dinamiği konseptlerinden nesne  ilişkisi teorilerine

Obsesif hastalıkların etiyolojisi sorunsalı psikoanalitik teori gelişiminde baştan itibaren önemli bir yer tutar.

S. Freud obsesif nevroz kavramını ilk kez 1894/95’te geliştirmiştir (S. 59vd) ve Fare Adam’ın (1909, S.381vd) klinik tasvirinde ilk kez, 6-7 yaş dolaylarındaki çocukluk yıllarından itibaren, daha sonraki yıllarda olgun bir obsesif hastalık tablosuna dönüşecek pek çok semptom geliştirmiş olan yetişkin, obsesif nevrozlu bir hasta tarif eder. Burada çocuğun oldukça erken dönemde cinsel faaliyetler ortaya koyduğunu, ancak bunların, babasının ölmesi tehlikesi doğurduğundan bunları baskılaması gerektiği yönünde baskılayıcı düşüncelerle artan şekilde bastırılmış olduğunu öğreniyoruz. Bu vakaya dayanarak Freud, olgun ve genital bölgeden kaynaklanan bir cinselliğin gelişimine karşı çalışan, içeriden etki eden bir güç olarak obsesyon fikrini ortaya koyar.

Penisi kaybetme korkusunda bu, “vücuda ait olup kopulması gereken ilk şey olan gaita misali” (S. Freud, 1917, s. 409) vücuttan ayrılabilir bir şey olarak ortaya çıkar. Dürtüsel dinamik açıdan bakıldığında, çözülemeyen ödipal çatışmalar, libidinöz duygular, “sadist ve anal erotik dürtülerin hakim olduğu pregenital bir organizasyon” basamağına kayar (Laplanche ve Pontalis, 1998, S. 63).

Anal karakter ve obsesif semptomların oluşumuna dair bu konsept K. Abraham (1999, s. 120vd) tarafından, önce gaitanın atılması ve böylece tahrip, daha sonra kendini tutma, sfinktere hakimiyet ve sahiplenici kontrolün söz konusu olduğu anal sadistik basamağa geliştirilmiştir.

Tüm kısıtlılığına rağmen analitenin dürtü dinamiği konseptleri, bu yapıların oluşumunda (annesel) nesnenin anlamını kavrama konusunda gözümüzü açan ve birden çok kişi psikolojisinin gelişimine imkan tanıyan yaklaşımlar olmuştur. B. Grunberger (1971, s. 170) analitenin doğasını, objeyi sahiplenme, sindirme ve soğurma süreçleri olarak tarif etmiş, anal dünyayı oral narsistik evrenin açık ve görünüşte sınırsız karakterinin aksine kapalı ve kısıtlı olarak tanımlamıştır. Görünüşe göre analite için nesne gereksizdir. Geri çekilme erken dönemden itibaren anal fonksiyonların icrasına dahildir. Burada iyi ve değerli olan aslında gaitanın kendisi değildir. “Çocuğun gurur duyduğu şey, faaliyete geçen kabiliyetin sonucunun aksine, üretim kabiliyetidir.” (P. Heimann, 1962, S. 432). Çocuğun bu gelişim aşamasına imza atan duygu karmaşası da buradan kaynaklanır: “Üretim kabiliyeti duygusu ile üretilen şeye karşı duyulan korku, iğrenme ve küçümseme arasındaki çatışma” (P. Heimann, aynı kaynak, S. 438). Saldırı ve ret  korkusu çocuğun kendisini çevresine gösterdiği daha sonraki eserlerinin tamamında ortaya çıkacaktır.

Bu dönemde Egonun yürütücü fonksiyonlarını ortaya koyabilmesine tek başına kalabilme kabiliyeti (bkz. D. Winnicot, 1971, s. 59) dahildir. Çocuğun geri çekilme ve sınırlandırılması bu dönemde, şimdiye kadar anneye ait olan ve sindirilemeyecek besinlerin çocuğa sindirebileceği şekilde verilmesi şeklindeki muhafaza ve detoksifikasyon işlevlerinin yavaş yavaş devralınıp içselleştirilmesi için ön koşuldur. (Bkz. W.R. Bion, 1992)

3.3. Analite konseptlerinin gelişimsel psikolojik uzantıları

Yaşamın ilk yılından itibaren bebek dış zorlamalar ve tahammül edilmez iç deneyimleri tecrübe etmiş, annenin, bebeğinin haz vermeyen duygu-durumlarını alıp hafifletebilme kabiliyetlerine bağımlı olmuştur. Son yıllardaki gelişimsel psikolojik çalışmalar ayrıntılı şekilde, bu işlevlerin devralınmasının nasıl bebeğin yaşamının birinci yılındaki ilişki deneyimleri ile hazırlandığını ortaya koymaktadır. Erken dönem etkileşimlerinde tekrarlar, çocuk ile referans kişiler arasında defalarca  aynı süreçlerin deneyimlenmesine imkan sağlar (D. Bürgin, 1998, s. 68). Bu tekrarlar hafızanın söz öncesi (sembolizasyon öncesi/preverbal) önkalıplarında, D. Stern’e göre (1992, s. 162vd) etkileşimlerin genel  temsilleri (RIG) olarak bebeğin deneyimsel uzayını kaydeden ve aynı zamanda şekillendiren vakalar olarak kalır. Bebek ve daha sonra da çocuk bu tekrarlarda daha önceki olaylarla ortak yanları ve farkları kaydederek, çevresini ve kendi duygusal durumunu düzenlemede etkin fail olabilir (P. Fonagy’nin İhtimal Keşif Hipotezi, 2004, s 173vd; üç aylıktan itibaren bebek, davranış kalıplarının tam taklidi yerine artan şekilde annenin “neredeyse benim gibi ama tam olarak ben değil” etkinliğinin çekimine girer)

Çocuğun ikinci yaş boyunca geliştirdiği lokomotorik ve kognitif kabiliyetler, onun yansıtmaları için çevresini kullanma kabiliyetini arttırır. Artık, asli/birincil olarak var olan acizlik ve bağımlılık hissini tersine döndürebilecek ve geçmişte pasif veya olumsuz olarak deneyimlediği şeyleri artık çevresine etkin olarak dikte edebilecek gibidir. İşte burada kontrol etme, verme ya da geri tutma (örneğin lazımlıktaki bebeğin gaitasını geri tutması) anları ortaya çıkar. Bu durum kendi içinde yeni rizikoları barındırır. Artık “ya hep ya hiç” durumu hakimdir. Somurtma döneminde reddetme kapasitesinin kazanılması söz konusudur. Bu aynı zamanda, karşıdaki kişiden kaynaklanan gerçek  ya da hayal edilen zorlamaya boyun eğmek zorunda olmama anlamına gelir. “Kendine ait ‘hayır’, görünürde ya da gerçekte karşıdaki kişice uygulanan zorlamanın antidotu haline gelir.” (Bürgin 1998, s. 70). Mutlak hakimiyet ve büyülü kontrol fantezileri oluşur. “Ya hep, ya hiç” ilkesine göre çocuk, dış gerçekliği iç dünyası ve bundan doğan arzuları, libidinöz ve agresif dürtüleriyle uyumlu hale getirmeye çalışır. Aynı zamanda çocuk çevredeki diğer kişinin “hayır”ı ile karşı karşıya gelir.

Çocuklar bu yaşta, nesnenin müstakil, kendisinden farklı ve bağımsız mental durumları olduğu şeklindeki başta sarsıcı olan bilinci bir meydan okuma olarak kabul ettiklerinde ve kendi arzularıyla yabancı arzular arasında keşfettikleri farkları sistematik olarak keşfetmeye koyulduklarında “güç” hale gelirler (A. Gopnik, 1999, s. 194). Bu noktada, o ana kadar mutlak hakim kabul edilen anneye karşı “hayır” diyebilme kudreti çocuk gelişiminin kudretli bir organizatörü haline gelir (R. Spitz, 1967, s. 202vd).

Bu dönemde üçlü deneyim de farklılaşır. En iyi durumda daha önce gerçek olarak ya da annenin kafasında var olan baba, artan şekilde karşıdaki gerçek kişi, anlamlı diğeri ve ayırıcı üçüncü kişi olarak ortaya çıkabilir. Burada, daha önceki mutlak kudret fantezilerinin az ya da çok birden bire hayal kırıklığına uğratılması sırasında asli referans kişilerin hassasiyeti önem taşır. Bu dönemde sadece gelişecek – diğer kişinin hayır’ının içselleştirilmiş yankısı olarak – süperegonun temeli atılmaz; aynı zamanda zamansallık, ortam ve sosyal ilişkiler bağlamında, şu şekilde temel organizasyonlar yaratılır:

• Hayır, şimdi değil, ama daha sonra
• Hayır, hepsi değil, hepsi birden değil. Bir kısmını bırakmalısın
• Hayır, sen tek başına değil, diğerleriyle birlikte.

Böylece, sembolizasyonun organizasyonunu mümkün kılmanın ön koşulu olmak üzere, “ya hep, ya hiç”ten kurtarıcı bir çıkış olarak bir kısımdan ayrılmanın, tamamın kaybı anlamına gelmediği deneyimi aktarılmış olur. (Senarclens, 2004, s 25vd)

Bu krizli geçiş, mantığı artık sorgulanmayan ritüellerle emniyet altına alınmayı gerektirir (M. Erdheim, 1992, s. 730 vd), özellikle zorlu geçiş anlarında – örneğin geceyle gündüz arasında – tekrarlayan etkileşimsel davranış süreçlerine ihtiyaç duyulur. Çoğu zaman aile rutinleri olarak organize edilmiş ve defalarca  tekrarlanarak yerleşen davranış süreçleri, dışarıdan bakan biri için sıklıkla saplantılı görünebilir. Glover (S. Brunnhuber, 2001, S. 26’da alıntılanmış) 1,5 ila dört yaş arası dönem için, otomatik olarak obsesif nevroz ile sonuçlanmayan, aksine fizyolojik karaktere sahip “saplantı öncülü” dönem olarak bahseder.

 K. von Klitzing’e göre de (2003, s.2) çocuklukta, saplantı fenomenleri erişkin dönemden daha sık görülür. Saplantı ritüelleri ve saplantılı düşünceler özellikle söz konusu geçiş süreçlerinde, örneğin yeniden yakınlaşma krizinde (yaklaşık 18. Aydan itibaren), ödipal çatışma durumlarında ve/veya ergenlikte ortaya çıkar.

Bunları, yeni zorluklar karşısında, zorlayıcı iç ve dış çatışmalardan kaynaklanan korkuları kontrol altına alma yönünde, az ya da çok etkileşimsel olay ve aile rutinlerinden kendi içine aktarılmış deneme olarak düşünebiliriz.

Analite evresi, halihazırda elde edilmiş gelişimsel kazanımların tekrar belirsiz hale geldiği bir geçiş sürecini, gelişimin devam etmesi ile psikotik dağılmaya dönüş arasındaki dönüm noktasını (Senarclens, 2004, s.14) işaretler.

3.4. Obsesif patolojilerin oluşumuna dair yeni konseptler

Saplantısal düşünce ve davranışın gelişimsel psikolojik olarak erken dönemden köken aldığını sunmamız, obsesif modun ruhsal mekanizmanın kriz dönemlerinde veya uzun süren baskı durumunda bir teminat olarak ne düzeyde müsait olduğunun altını çizer.

Obsesyon tahammül edilmez dış ve/veya iç uyaranlara karşı bir düzenleme  imkanıdır (Streeck-Fischer, 1998, s. 85)

Travma sonucu olarak obsesif patolojiler

Başta belirtilen yapısal faktörlerin yanında, obsesyonların etiyolojisinde bilhassa ailesel ilişki çevresi önemli rol oynar. Burada sıklıkla aşırı korumacı bir tutum ve “önemli kişilerin fazla yakın, sınırları aşan, müdahaleci davranışları” gözlenir (Streeck-Fischer, 1998, s. 91). Ancak söz konusu makalede yazar, uyaran-koruma-bariyerinin ağır travmatik kırılmalarının yanında noktasal, neredeyse farkedilmez kırılmaların da obsesif patolojilerin başlangıcında yatabileceğinin altını çizer:

Uyaranlardan korumanın gelişiminin kritik dönemlerde kısıtlanması durumunda çocuklar hassasiyetler ve aşırı hassasiyetler geliştirebilir ve böylece nispeten anlamsız uyaranlara karşı daha kuvvetli tepki verebilirler (aynı kaynak, sayfa 86)

Obsesyonların oluşumunda travma, kişiler arası ve intrapsişik çatışmalar arasındaki ilişkiye psikanalistler arasında farklı derecede önem atfedilegelmiştir.

Nesne  ilişkisi psikolojisinden kişilik bozuklukları teorisine kadar bu yaklaşımda çıkış noktası obsesif bozukluğun çözümsüz bir özerklik-bağımlılık çatışmasının tamir mekanizması olmuştur. Asli nesne bir yandan bağlanıp kontrol edilmeliyken, diğer yandan araya mesafe konmalıdır. Buna, sınırları sürekli silik hale getirip tekrar oluşturan obsesyon semptomları ile erişilmesi amaçlanır. Obsesyonlar aynı zamanda nesne karşısında utanma ve suçluluk duyguları doğurur ve böylece barışma ve/veya yaşanmamış kılmaya hizmet eder. Meares (1994, s. 83vd) obsesif bozukluğu böylece “Pathology of Privacy” olarak tanımlar; obsesif bozukluk hastasının müdahaleci olarak deneyimlediği nesneye karşı güvenli bir iç dünyası yoktur.

Obsesif patolojilerin farklı dereceleri O. Kernberg tarafından, ağır kişilik bozuklukları hakkındaki çalışmalarındaki yapısal inceleme şekilleri ile ortaya konmuştur. P. Kernberg (2001) bu yaklaşımı çocuk ve gençler için geliştirmiştir. Çocuklardaki obsesif kişilik bozukluğunu tarif ederken kendisi, bu hastaların aşırı kontrol ve agresyon baskılamasında sadistçe düşünce ve fikirlere karşı telafi edici savunmanın söz konusu olduğu… Bu sadistçe çizgilerin daha fazla korkuya yol açarak başkaları üzerinde mutlak kadir bir kontrol uygulamaya yönelik ihtiyacı arttırdığını (S. 136) vurgulamaktadır.

Yapısal inceleme usulünde obsesyonlar aşağıdaki gibi sınıflanabilir:

• Klasik obsesif nevroz
• Narsistik düzlemde obsesyonun antidepresif işlevi gözlenir
• Borderline seviyesinde tahrip edici ego-nesne paylarının bölünmesi ve ayrılması ve etkisinin azaltılması amacıyla bir dolgu vazifesi görürler
• Psikoza yakın hastalarda egonun parçalanmasını önleyen işleve sahip olarak görülürler
• (A. Streeck-Fischer, 1998, s 83, ayrıntılı şekilde Konu 4)

Mentalizasyon bozukluğunun ifadesi olarak obsesyon

Freud’un anlayışında obsesyon hastasında mutlak kudret, düşüncelere aşırı değer biçme bilinç-dışı fantezilere bağlanırken, P. Fonagy’nin “Ekivalan(eşdeğer)  Mod Teorisi’nde… bu aşırı değer biçme belirli çerçevede normal çocukça düşünmenin kendine özgülüğü olarak değerlendirilir…” (Dornes, 2004, s. 184). Ekivalan moda göre çocuklar dört yaşına kadar düşüncelerini, gerçeği tam olarak yansıtıyormuş gibi deneyimler. Fonagy bu teorisi ile bir yerde Glover’in “obsesyon öncülü” için kognitif psikolojik bir gerekçe sunar. Obsesyon hastalarının semptomları ona göre psişik ekivalan içindeki işlevselliğin ifadesidir (Bu görüşün tedavi açısından sonuçları için konu 5’e bakınız).

Klein sonrası görüşler

Bunlar patolojik kişilik organizasyonları hakkındaki çalışmaları ile ağır yapısal obsesif patolojilerin anlaşılmasına önemli katkılar sağlamışlardır. Kimyasal bir denge durumundakine benzer şekilde sürekli alış-veriş halindeki paranoid-şizoid ve depresif pozisyon karşısında J. Steiner “ruhsal geri çekilme terimi ile… bu denge diagramı içinde üçüncü bir büyüklük tanımlamıştır.” (1993, s. 53). Özellikle obsesif hastalarda bu yapı kendine has bir katılık/reddedicilik sergiler.

Nevrotik çocuk veya gençte erken dönem anne nesnesi henüz küçük çocuğun olağanüstü duygu durumlarını düzenleyen  ve dönüştürebilen bir kişi olarak deneyimlenmiş (containment) ve daha sonra bu kabiliyeti içselleştirebilmişse… (bu durumda) yapısal olarak ağır bir bozukluğu olan obsesif nevrotiklerde… anne nesnesinin iç dünyanın tasavvuru, canlı, transformatif bir iç dünyanınki değildir… (Bevebsiepen, 2007, s. 296).

Bu hastalar, bir yandan nesnenin boşaltımı ve yok edilmesi, diğer yandan mesafenin dakik bir şekilde düzenlenmesi  ve despotça kontrolü arasındaki çatışmanın söz konusu olduğu saplantılı bir evrende hapsolmuşlardır. Bunlar eşit derecede ara bir evrede organize olmaya, “öznel alanlarını” (A. Green; Senarclens tarafından alıntılanmıştır, 2004, s. 17) kararlı bir şekilde müdafaa etmeye çalışırlar. “Sanki ıssız bir sığınağa kaçmış gibidirler. Bu, özellikle burada tarif edilen ağır obsesif bozukluklarda, container-contained (kapsayan-kapsanan) ilişkisinin sapkın bir şeklinden kaynaklanabilir. Container(kapsayıcı),  klaustruma, anal renge sahip alana dönüşür (D. Meltzer, 2005, s. 89 vd). Bu, müdahaleci nesnelere karşı artık koruma sağlasa da aynı zamanda hapsolmuşu, duygusal olarak ölü olanı veya makinevari olanı ifade eder (G. Bovensiepen, 1997, s. 159). J. Steiner (1993, s. 20 vd) bu yerleri şöyle tarif eder:

Hastaların fantezi ve hayallerinde bu geri çekilme yeri genellikle bir mekan olarak düşünülür.Bu durumda belki hastanın sığındığı bir mağara, kimsenin gelemediği bir ada, bir çatı arası söz konusu olabilir… Ama bunlar her zaman fantezi ve mutlak kudretin sorgulanmaksızın var olmaya devam ettiği ve her şeyin izinli olduğu mekanlardır.

Bu ruhsal geri çekilme mekanları durgunluğun yeridir. Gelişim erken savunma pozisyonlarında takılı kalır. Yine de bir hasta, örneğin tedavisi sırasında, böyle bir geri çekilme alanından çıkmaya cesaret edebilir ancak kurtuluş gerçekleşmeden yeniden oraya da kaçabilir.

Tüm bu ortaya konan görüşlerde değişik yapısal seviyelerde obsesif bozuklukların farklı ağırlık dereceleri konu edinilir. Bunlar tanı ve tedavi konusunda daha ayrıntılı olarak ele alınacaktır.

4. Psikodinamik bakış açıları gözetilerek obsesyonun tanı ve ayırıcı tanısı

Bu konuda öncelikle farklı hastalık tabloları ile eşlik eden obsesif semptomlar ortaya konacaktır.

İkinci bir adım olarak psikanalitik tanının özel durumları incelenecektir. Daha önceki konuda tarif ettiğimiz analite erken ve geç gelişim arasında bir eklem noktası teşkil ettiğinden ve bizzat kendisi çocuğun gelişiminde belli bir zaman süreci gerektirdiğinden ikinci kısımda yapısal entegrasyon seviyesi bize tanısal olarak yardımcı bir araç olarak hizmet edecektir.

4.1. Obsesyonla seyreden hastalık tabloları

Obsesif nevrozun klasik şekli karakteristik ana semptomları nedeniyle kolay teşhis edilebilir. ICD 10’da F 42.0 Baskın obsesyonal düşünceler veya uzun boylu düşünmeler (ruminasyon), F 42.1 Baskın kompulsif eylemler [obsesyonal törenler] ya da F 42.2 Karışık obsesyonal düşünceler ve eylemler olarak tarif edilmiştir. Fobik anksiyete bozukluklarından (ICD 10 F 40 ve devamı) ayırt edilmesi özellikle önem arz eder. Gerek obsesif hastalar, gerekse de fobik anksiyetesi olan hastalar belirli durumlar karşısında yoğun bir korku ve geri çekilme sergilerler (örneğin kirden ya da kapı kolu vs. gibi hayali kontaminasyon kaynaklarından kaçınma). Uygulamada fobik bileşenleri olmayan obsesif bir bozukluğa pek rastlanmaz.  Ancak obsesif hastanın spesifik düşünce ve ritüelleri sınırlandırmayı kolay kılar. Tek başına fobi teşhisi sadece bilinçli deneyimlenen korku anları ön plandaysa konulmalıdır.

Anksiyete semptomları narsistik ya da borderline bozukluklar gibi başka hastalıklarda da rol oynayabilir. Tekrarlayan hırsızlık gibi antisosyal davranışta obsesif bir patoloji düşünülmelidir. Kendini yaralama davranışı anankastik bir semptomatik ile ortaya çıkabilir. Obsesif semptomlar aynı zamanda depresif bozukluğun gelişim sürecinde ve psikozlarda ya da onlardan önce ortaya çıkabilir. Obsesif kişilik bozuklukları (ICD 10’da F60.5 – Anankastik kişilik bozukluğu) tanısı sadece geç gençlik döneminden itibaren konmalıdır. Asperger Sendromunda (ICD 10: F 84.5) Anoreksia nervosa (ICD 10: F 50.0) ve diğer yeme bozukluklarında olduğu gibi genellikle obsesif çizgiler de gözlenir. Beyindeki organik süreçler çerçevesinde stereotipik tekrarlama davranışları karşısında genellikle nesnel sıkıntı eksiktir.

Obsesif semptomlar diğer bir dizi sendromda sıklıkla komorbidite olarak ortaya çıkar. Öyle ki Amerikan yazarlar “obsesif-kompülsif spektrum”dan bahseder (Lang’dan alıntı, 2003, s. 251). Bu spektruma şunlar girer:

• Trikotillomani (saçların obsesif şekilde yolunması, ICD 10: F 63.3)
• Tik bozukluklar ve Gilles de la Tourette Sendromu (ICD 10: F 95.0 ila F 95.2)
• Onikofaji (ICD 10: F 98.8), Perionikomani ve perionikofaji (tırnak ve tırnak derisinin obsesif şekilde manipülasyonu ve yenmesi) ve Acne excoriata (aknelerin obsesif olarak sıkılması, ICD 10: L 70.5)
• Hipokondriak bozukluklar, dismorfofobi (ICD 10: F 45.2) ve
• Yukarıda sözü geçen yeme bozuklukları.

Obsesif bozuklukların, dürtü kontrol bozukluklarının ve ADHS’in (ICD 10: F 90.1) komorbiditesi, günümüzün ayrıntılı araştırmalarının konusudur, ancak şu ana kadar tutarlı bulgular mevcut değildir.

Belirgin obsesif semptomatikte (düşük yapısal seviye) çocuk ve ergen psikiyatristi değerlendirmesi ve nörolojik muayene her halükarda gereklidir.

4.2. Obsesyonlarda psikanalitik tanı

Çocuk ve gençlerde psikanalitik tanının temel taşları şunlardır:

• Anamnez bilgileri
• İlk karşılaşmadaki tablonun bilinç-dışı anlamını gözlemek ve anlamak
• Oyunun gözlenmesi
• Konuşma
• İletimin ve karşı iletimin, varsa bilinç-dışı davranış diyaloğunun refleksiyonu
• Gerekirse test uygulanması ya da uygulattırılması

4.2.1. Anamnez alma

Obsesif çocuklarda ve gençlerde anamnez alırken yaş ve hastalığın başlama yaşı önemli rol oynar. Çocuklarda ve çoğu zaman gençlerde de anamnez almak için velinin de olaya katılması normaldir. Anamnez alırken temel bazı sorulara cevap bulunması gerekir. Bunlar:

• İlkokul çocukları sihirli yılları, geçişsiz şekilde, muayene tarihinde artık yaşlarına uygun düşmeyen obsesif uygulamalar ve saplantısal düşünceler geliştirecek şekilde mi atlatmıştır?
• Ya da obsesif semptomlar (görünüşte) normal bir gelişimin ardından geç çocukluk ve ergenlik sırasında mı ortaya çıkmıştır?
• Söz konusu obsesif davranış aile tarafından da sergilenmekte midir?
• Anankastik aile motifleri gözlenmekte midir? Obsesif hastalıklar ya da başkaca psikiyatrik durumlar ailenin diğer bireyleri için bildirilmekte midir?
• Travmatik kayıp deneyimleri veya erken bağlanmalarda büyük bozukluklar bildirilmekte midir? Ya da semptom, o ana kadar tamamen normal olan aile tablosunda bir kısılma olarak mı deneyimlenmektedir?

Anamnez alma, tanı sürecine eşlik eder ve genellikle parça parça gerçekleşir. Özellikle obsesif hastalarda ve ailelerinde eksik bileşenlerin hangileri olduğuna, hangi konuların hikayeden silinmiş olduğuna ya da utanma eseri olarak anlatılmadığına ve daha sonraki süreçte ortaya çıktığına dikkat etmek önemlidir.

4.2.2. Tanısal testler

Bunlardan burada sadece kısaca söz edilecektir. Bazen, tercihen analitik set dışında bir çocuk ve ergen psikiyatrisi muayenehanesi ile işbirliği içinde zeka testleri gereklidir. Bunlar gelişim geriliği olup olmadığını, obsesif davranışın arka planda yer alan ruhsal bir engellilik durumu üzerine oturan stereotipik bir davranışın ifadesi olup olmadığını açıklığa kavuşturur. Tieren, Sceno Testi, C-A-T veya T-A-T (çocuk idrak testi, tematik idrak testi) gibi projektif testler, obsesif çocuklardaki engellilik, dirençler ve bilinç-dışı korkuları derinleştirebilirler. Aynı şey çocuk çizimleri için de geçerlidir. Temelde buradaki deneyimler çocukta oyunu gözlemleme ile benzerlik teşkil edecektir, ancak bunlar tanı sürecine kontrol ve zorlama anları katabilir ve bu bakımdan kullanılmaları büyük bir özenle değerlendirilmelidir.

4.2.3. Deneysel seanslar ve bunların psikodiagnostik değerlendirmesi

Aşağıda ilk karşılaşmanın, tablonun anlaşılmasının, oyun veya konuşma ile iletim ve karşı iletimin refleksiyonunun, obsesif modun farklı derecelerindeki temel bileşenlerini inceleyecek ve bunlara eşlik eden, farklı yapısal seviyelere yönelik savunma mekanizmaları ve psikodinamik hususları ortaya koyacağız.

4.2.3.1. Nevrotik yapısal seviye

Obsesif nevrotik çocuk ve ergenler ilk karşılaşmada genellikle ciddi, bazen disforik bir duygu durum ile karşımıza çıkarlar. Bunlar iletişimde tutuk bir tablo çizerler. Çocuklar sıklıkla herhangi bir şey anlatmadan önce uzun süre zorlanırlar. Bilhassa aileler tarafından bildirilen, örneğin ailenin yatmaya gitmesi hususundaki kontrol obsesyonları genellikle utançla gizlenir ve önemsenmez. Serbest bir oyun ortamı ender ortaya çıkar. Böyle bir çocuk zamanın büyük bir kısmını, sadece genel hatları çizilmiş evinin çatısını titizlikle kiremitlerle kaplamakla geçirebilir. Ancak muhtemelen saatin sonunda canlanır ve terapist seansı sonlandırmak istediğinde oyun odasını incelemeye ve kendiliğinden yeni konular açmaya başlar.

İlk sahneden itibaren tedavi ilişkisinde karşılaşmanın merkezinde kontrol için mücadele ve mesafe ve yakınlığın düzenlenmesi yer alır. Oyun (yukarıdaki örnekte resim çizme);

… çocuk için sadece oyun değildir… aynı zamanda iştir. Bu sadece dış dünyayı keşfetme ve onun üstesinden gelme metodu değil, aynı zamanda fantezilerin işlenip ifade edilmesi ile, korkuları keşfetme ve onlarla başa çıkma yoludur. Bir oyunda çocuk fantezilerini dramatize eder ve bu yolla çatışmalarının üzerinde durup bunları işler. (H. Segal, A. Holder tarafından alıntılanmış, 2002, s. 80)

Çatı, dışarıdan ve yukarıdan gelen her türlü tehdide karşı itinalı bir şekilde ince bir işçilikle kaplanmalıdır. Terapist bu sırada yanındadır. Karşı-aktarım deneyiminde sıkılma ve ilgisizlik baş gösterir. Aynı zamanda şimdiden gerginlik ve reaktif kızgınlıkla birlikte büyük bir acizlik hissedebilir. Bu karşı-aktarım duyguları, hastanın şiddetli savunması göz önünde bulundurularak o an dile getirilmemeli ve terapist tarafından sadece algılanmalı ve daha sonraki bir zamana kadar içinde tutulmalıdır. Çocuk görünürde ifşa ettiğinden çok şeyi saklamaktadır; o an için henüz daha fazlası mümkün değildir. En fazla utangaç bir intiba uyandırır. Genel anlamda korkular ve kendilerine karşı savunma geliştirilen nefret duyguları duygusal olarak genellikle az hissedilir. Yukarıdaki örnekte olduğu gibi bunlar davranış diyaloğunda açıkça görülebilir. Çatı geçirmez haldedir ve zaman dolmuştur ve sonra çocuk seans sonuna doğru terapi odasının sınırı konusunda güç ölçmeye başlar.

Psikodinamik düşünceler

Nevrotik bir düşünce düzleminde obsesif semptomlar, dürtülerin dinamiği açısından bakıldığında, cinsel ve anal dürtüler ile reddedici süperego gereklilikleri arasındaki çatışmada bir uzlaşı şeklidir. Obsesif nevroza sahip çocuklar ve ergenler genellikle semptomları ego-diston olarak deneyimler ve ızdırap çekerler.

Savunma mekanizmalarının çeşitliliği büyüktür ve pek çok kombinasyon halinde devreye sokulabilirler:

İnkar etme, bastırma, regresyon, tepki oluşturma, izolasyon (affektin süreçten), yaşanmamış kılmak(olmamış gibi yapmak), şüphe, kararsızlık, düşünselleştirme, rasyonalize etme… Regresyon dışında kalanların kullanım alanı düşünsel süreçlerle sınırlı olan muazzam bir spektrum (A. Freud, 1987, s. 1841).

Bu hastaların kronik şüphe ve kararsızlığı ile iletişimde oldukları anlamlı kişilerle ilişkilerinde yaşadıkları duygu karmaşası karakteristiktir. Obsesif nevrotik hastanın nesne ilişkilerinde denklik modu baskındır (P. Fonagy, 2004, s. 261 vd). Yani iç gerçeklik,  ilişki çevresine ve tüm dış dünyaya yansıtılır. Bir yandan hasta kendini objeye tamamen bağımlı hisseder, diğer yandan onu despotça kontrol etmek ister.

Yansıtılan bilinç-dışı nesne ile (gaita) belirlenen dünya ile ilişki sürekli olarak zamansal olarak bölünür, parçalanır ve ertelenir. Nesneye olan mesafe dakik şekilde düzenlenir ve ritüelleştirilir. Bu, reddedici ve sadece zorlukla dozajı ayarlanabilirdir. Bu mesafeyi azaltma yönünde her türlü deneme obsesif nevrotik hastada, nesne tarafından yok edileceği ve her türlü bireyselliği kaybedeceği yönünde panik düzeyinde korkuya neden olur. Diğer yandan hastanın engellenmeye tahammülü asgari düzeydedir ve nesneden uzaklaşma durumu da kendisinde güçlü korkular ve öfke yaratır (M. Amitai, 1977, s. 388).

Burada geri püskürtülen korkular vicdan ve suç korkuları, çocuklarda ise bunun öncülü olan cezalandırılma korkusu olarak deneyimlenir.

Çevreyle iletişim sıklıkla aracılar vasıtasıyla kurulur ve ayakta tutulur. Krizler genellikle bu aracılık işlevleri eski şekliyle artık üstlenilemediği veya üstlenilmemesi gerektiğinde ortaya çıkar. Bu, dış (örneğin okula başlama, aile krizleri) ya da iç değişiklikler (örneğin ergenlik) gelişme yönünde baskı yarattığında ve obsesif savunmanın reddedici güvenlik önlemleri ile artık uyumlu hale getirilemediğinde geçerlidir. Burada nesne kontrolünün anal formlarına dönüş, regresif bir çıkış yolu sunar.

4.2.3.2. Orta yapı seviyesinde obsesif semptomlar

Burada karşımıza çıkan genellikle yaşı daha büyük olan çocuklar ve ergenlerdir. Görüşmelerde obsesif semptomlar genellikle bir kenar notu olarak ortaya çıkar ve zorlu bir günlük yaşamın zorunlulukları olarak sunulurlar. Bu hastalar genellikle içe kapanık ve pasif bir izlenim yaratır ve terapistin çizdiği çerçeveyi daha kolay kabul edebilirler. Aktarımda genellikle terkedilme korkusu, yalnızlık korkusu veya aile tarafından fazla yüklenilme ya da okulla ilgili durumlar ortaya çıkar. Terapist karşı aktarım deneyiminde, ortaya çıkan sahnenin ivediliği karşısında kendini müteessir ve aynı zamanda meydan okunmuş hisseder. Anamnezde sıklıkla obje kaybı ve ayrılık deneyimleri ile kültürel kopuşlar bildirilir. Bu bakımdan terapist kendini mutlak kadir bir kurtarıcı rolüne itilmiş hissedebilir. Saat sınırları hastanın kontrol çabasından çok onun ihtiyaçlarından dolayı sorgulanır hale gelir. Burada komorbidite olarak, obsesyonun kendini gıda alımının miktar ve zamanlaması konusundaki dakiklikle gösterdiği yeme bozuklukları gibi patolojiler sıklıkla görülür. Obsesyonlar daha çok ego sintonik olarak deneyimlenir ya da sosyal olarak kabul görmeyen davranış durumlarında, örneğin aile bireylerinden obsesif şekilde küçük para meblağları çalma söz konusu olduğunda inkar edilirler.

Psikodinamik görüşler

Orta bir yapısal düzlemde obsesyonun antidepresif işlevi tarif edilir. Erken güçsüzlük ve nesne kaybının tahammül edilmez, ifade edilemez olarak deneyimlenmesi, nihayetinde egonun bunları atma durumu olmaksızın, anal modda boşaltılır, bozuk ve yenmez olarak atılır. Böylece fakirleşmiş şekilde, kopuk kalan ve kontrol edilmesi gereken tehdit edici depolarla çevrelenmiş biçimde kalır. Bu şartlar altında oluşan obsesif semptomlar burada obsesif nevrotik hastadan daha az farklılaşma gösterir, polimorftur, daha çabuk başlar ve hızlı değişikliklere maruzdur. Obsesif semptomun burada “…kendini stabilize edici ya da kendini tamir edici işlevi vardır…”. “…Bir benliğinin çözülmesi ve benlik kaybı korkusu ile progresif şekilde mücadeleye…” hizmet eder (Quint, 1987, s. 45). Obsesif semptom sayesinde iç ve dış, ego ve nesne ifadesi arasındaki ayrım da ayakta tutulup kontrol edilir.

4.2.3.3. Düşük entegrasyon düzleminde obsesif semptomlar

Burada bir ilkokul çocuğuyla başlangıç sahnesi öyle bir şekilde oluşur ki, terapi odasını tamamen mesafe koymaksızın inceleyebilir ve işgal eder. Burada küçük obsesif ritüeller, dokunma ve hareket stereotipileri bilinç–dışı uygulanır. Terapist bütün bunlara öyle doğal şekilde dahil edilir ki, sanki çoktandır ailenin bir parçasıdır. Muhtemelen bu çocuğa eşlik eden ebeveynlerce de böyle kabul edilir. Bağımsız bir oyun genellikle vuku bulmaz. Daha çok terapi odasında bulunan nesnelerin gözlenmesi ve sahiplenilmesi söz konusudur. İleri yaştaki ergenler de terapi odasına benzer şekilde yayılabilirler. Sınırların aşılması karşısındaki çaresiz kızgınlığın yanında terapist ufak obsesif işlemleri neredeyse rahatlatıcı aralar olarak algılayabilir. Karşı aktarım deneyiminden böyle bir başlangıçtan sonra hastanın her halükarda kaçınması gereken çaresizlik, bağımlılık ve korku gibi varlıksal duygular hakkında ilk ipuçlarını elde edebilir.

Psikodinamik düşünceler

Düşük entegrasyon düzleminde (Kernberg’e göre borderline dizlemi, 1992) obsesif ritüel, koparılan parçaların yeniden sızmasını engelleyecek bir dolgu işlevi görür. Savunma mekanizmaları daha çok arkaik motifler taşır. Bölünmenin yanında idealizasyon ve değersizleştirme ile yansıtmelı özdeşleştirme görürüz. B. Grunberger’e göre (1971, s. 170) burada nesneye olan ilişkinin, onun kontrolünün ve  nesnenin enerjetik pozisyonunu azaltmak ya da kendininkini arttırmak suretiyle, nesneyi kadim dışkısal haline indirgemek üzere mesafeyi arttırma teşebbüsünün niteliksel değişimi söz konusudur.

Brunnhuber’e göre (2001, s. 30) bu hastalar tarafından ifade edilen korkular bilhassa dağılma korkuları ve yakınlık-uzaklık düzenlenmesinden kaynaklanan korkulardır. Bunlar obsesif semptomlarını daha az kişiliğe yabancı, daha ego sintonik olarak deneyimlerler. Çevreden mantıklı ve gerekli olan obsesif düşünce ve davranışlara yönelik sürekli taviz ve kabul talep edilir. Obsesif nevrotik hastada depresif eğilimlerin mantıksız olduğu hissedilen obsesif ritüellerce güçlendirilmesinin aksine burada obsesyonlar duygu durum ve kişilik organizayonu açısından stabilizatör işlevi görür, genel yaşam şartlarını iyileştirici olarak deneyimlenir.

Klasik obsesif nevrozun aksine sıklıkla, cezalandırıcı, sadist ve aynı zamanda tahammül edici ve koruyucu bileşenler bağlamında entegre bir süperego ya da değerler yapısı gelişimi eksiktir (Brunnhuber, 2001, s.33).

4.2.3.4. Düşük entegrasyon seviyesinden dağılma seviyesine kadar obsesif semptomlar

Böyle hastalar genellikle dekompenzasyon tehlikesi altındaki psikiyatrik acil durumlar olarak karşımıza çıkar. Bunların  belleği  kısıtlanmıştır, müdahalelere çok az tepki verirler ve kesintisiz obsesif düzenlemelerle felaketi savuşturma baskısı altındadırlar. Haddinden fazla soru sormak kendinden emin olmasına hizmet edebilir. Kesintilere geri çekilme ve adı konamayan korkuyla yanıt verirler. Tekrarlayan boşluklarla çözülmemiş iç çatışma es geçilir. Aktarım duygularında terapist dış çaresizlik ve güçsüzlük duygularını deneyimler.

Psikodinamik düşünceler:

Bireyin paranoid korkularda boğulduğu ve her türlü gerçeklik kontrolünün güvensiz hale geldiği aşırı iç ve dış baskılarda ego kendini hatırlama işlevini kısıtlamak ya da onu tamamen devre dışı bırakmak zorundadır. Onun yerine farklılığını kaybetmiş ve ruhsuzlaştırılmış, artık sadece monoton hareket dizilerinden oluşan tekrarlama obsesyonları geçebilir. Zamansal ve mekânsal anlamda tehlikeli kaybolmuşluklar karşısındaki tekrarlar ile birey, tehdit edici değişiklikler karşısında hayatiyetini güvence altına alır (H. Quint, 1984, s. 717vd). Davranışların mantıksızlığı karşısındaki mesafe burada giderek ortadan kalkar.

Bu durumlarda obsesyon, ego parçalanması ve psikotik dekompenzasyonu engelleyici işlev üstlenir (A. Streeck-Fischer, 1998, s. 83). Yapısal bir bakış açısıyla bu hastalar düşük bütünleşme  ve dağılma arasında konumlanmışlardır.

Son tespit:

Obsesif hastalıkların bu şekilde farklı kapsamlarının ele alınması, obsesif hastaların semptomlarının oluşumunda var olan çeşitliliği ortaya koyar. Obsesyonun kendisi semptom olarak ifade şekilleri açısından olağandışı bir değişkenlik gösterir. Dış krizler veya akutlaşan iç çatışmalar, nevrotik veya orta yapısal seviyedeki hastalarda da psikotik dekompenzasyon tehlikesi doğurabilir. Yapısal seviyenin tahmini tanısal bir yardımcı araç olarak anlık bir görüntü ifade eder. Hastalığın kendisinin ilerlemesi sırasında farklı yapısal seviyeler arasında hareket edebilir.

5. Tedavi

5.1. Genel tedavi ilkeleri

Psikanalitik yaklaşım, obsesyonların motifsiz olduğunu kati surette reddeder. Obsesif semptomlarda “kalıtsal davranış şekilleri ile biyografik olaylar spesifik ve özneye has bir şekilde birbirine bağlanır” (Brunnhuber, 2001, s. 31) Her psikanalitik tedavinin amacı bu semptomun oluşumunda ego performansını anlamak ve bu anlayışı tedavi sürecinde hasta ve ailesiyle paylaşmaktır. Davranışları ağır derecede dikkat çeken çocukların mentalizasyon kabiliyetleri bizim için ön koşul değil, psikanalitik tedavinin hedefidir (bkz. Fonagy e ark., 2004, s. 21). Bu sırada obsesyon tedavisi içi gereken spesifik tedavi teknikleri aşağıdaki alanlar itibarıyla tarif edilecektir: Tedavi ortamı, nesne kullanımı ve ego-nesne ayrımı ile yakınlık-mesafe düzenlemesi üzerinde çalışılması, hasta ve ebeveynleri ile yürütülen çalışmada psikanalitik müdahale teknikleri, aktarım ve karşı aktarımın yönetilmesi. (Bu noktada kılavuzun genel terapötik kısmındaki daha ayrıntılı tanımlara atıfta bulunuruz)

5.2. Nevrotik gelişim seviyesinde  obsesif bozukluk

Tedavi sürecinin amacı obsesif nevrotik çocuk ve ergenlere, hastaların kontrol edici tutumlarını terk etmesini sağlayacak şekilde korkularına dayanabildikleri, gerileme süreçlerine  izin verilen bir alan yaratmaktır. Bunun için önkoşul, böyle bir maceraya atılma yani haftada en az iki seanstan oluşan analitik bir psikoterapiye ya da çocuk analizine katılma konusunda yeterli güveni veren bir tedavi ortamıdır. Hastalar genellikle çok düzenli gelirler. Lakin genellikle semptomlar yüzünden sıklıkla ağır bir baskı altındadırlar. Böylece sadece ergenlerde değil, çocuklarda da, sadece ebeveynlerin kararı üzerine değil, çocukların arzusuyla meydana gelen çalışma ittifakları kurulabilir. Ancak, seans sırasında terapisti nasıl kendi çıkarları için kullanabilecekleri gibi nesne kullanımında hızla sorunlar ortaya çıkar. Semptomun işlevi zaten kendine ait agresif duyguları kontrol altında tutmak veya onları nesnede saklamaktır. Bu, hasta tarafından bu yüzden tam anlamıyla kontrol edilmelidir. Çocuklarda serbest oyun başlarda kuvvetli şekilde kısıtlanmıştır. Fikirler ve fanteziler kendine saklanır. Kural oyunlarına geri çekilme hızlı gerçekleşir. Ergenler sorulara tek kelimeyle cevap verir ve “lafı ağzından cımbızla aldırırlar”. Bu hastalarda gerçekliklele oynama kabiliyeti eksiktir (bkz. Fonagy ve ark., 2004, s. 266vd) R. Meares’e (1994, s.83) göre Freud’un açıklamaları uyarınca, bu, davranışlarını belirleyen düşüncelerin mutlak kudretine olan inançları ve sahip oldukları kötü düşüncelerin gerçek hayatta gerçekleşebileceği korkusudur. Fonagy bu düşünme modunu psişik denklikle açıklar (2004, s. 263). Bir çocuğun kilerde bulunan bir hırsızı düşünmesiyle bu, artık halihazırda evin içindedir. Düşünceli bir baba bu durumda çocuğuyla birlikte kilere inip bakacak ve böylece korkularını dağıtacak, aynı zamanda kiler kapısını kilitleyerek çocuğun korkusunu takdir edecektir. Tedavide de hastaların endişelerine karşı açıklık sergilenmesi gerekir. Aynı zamanda terapistten farklı perspektifler sunması beklenir. Bu, düşünmesi hastalık tarafından kısıtlandığı için obsesif nevrotik hastada zordur. Yorumlamalar  bu bakımdan başlarda etkisiz kalır. Klasik analiz mesafesiz bir saldırı olarak deneyimlenmediğinde hastanın rasyonalize eden ve izole edici savunması tarafından kelimenin tam anlamıyla anal hale getirilir.

Terapötik yaklaşımlar

Amitai (1977, s. 391vd) bu ikircikli durumdan çıkış olarak, hastaya kendisine ve bize nasıl muamele ettiğini gösterme yani yansıtma savunmasını ona yansıtmayı görür. Fonagy burada bir adım daha ileri giderek hastanın yansıtmalarını kabul edip doğrudan üzerimize çekmeyi, hatta başlangıçta sıklıkla onları anlamlandırmaktan feragat etmemizi önermektedir. Burada, obsesif semptomda büyülü şekilde hapsedilmesi gereken hastanın agresifliğinin algılanması ve takdir edilmesi önemli rol oynar.

Terapistin değişen şekilde bir iyi, bir kötü, sevilen ve nefret edilen bir figür haline getirilmesi ve muazzam bir intrapsişik araziden sihirli bir hızla taşınması ihtimali yüksektir (Fonagy, 2004, s. 342).

Kuşaklar arasındaki fark ve mesafeyi kabul eden Fonagy örneğinde, karşısındaki gencin küçümser bakışlarını yakalamış ve dış görünüşüne, modası geçmiş kıyafetlerine, düzensiz masasına bağlamıştır. Çocuğun, ergenin, karşısında eleştiren, yasaklayan veya yargılayan ebeveyn figürü bulunmadığının farkında olması savunmasını gevşetebilir. Konuşmada endişeler ve başarısızlık korkusu konu edilir, daha önceki iç geri çekilmelerinde yaşadığı düşünce ve duygular ifade edilebilir. Çocuğun oyununda nesnenin zevkle esir alınması ve köleleştirilmesi ve hatta yok edilmesi sahnelenebilir. Örneğin burada zalim öğretmen rolüne bürünen çocuk, öğrenci olan terapiste haksız yere kötü notlar vererek ona zulmedebilir. Toplar terapisti hedef alacak şekilde fırlatılır ve kendisinden oyun bozan olmaması ve topu yine de geri atması beklenir. Kirletme fantezileri zevkle anlatılır, çizilir veya terapi odasında sahnelenir. Bu oyunlar el yordamıyla yavaş yavaş gelişir ve hasta tarafında sürekli, tahrip edici eseriyle, saldırılarıyla gerçekten başarılı olma korkusu eşlik eder. Karşıdaki kişinin yine de dayanıp, her şeye rağmen ulaşılabilir mi kalacağı yoksa acımasızca geri mi vuracağı, halen “göze göz, dişe diş” kuralının mı geçerli olduğu… Terapistin bu durumlarda espiri ve nükte anlayışına sahip olması faydalıdır. Mutlaka analistin şahsına odaklanan bir espiri ile hastaya, analistin dayanıklı olduğu ve belli şeylere katlanma kabiliyetine sahip olduğu mesajı verilir. Amitai’ye göre espiri ile hastanın savunmalarını es geçen ve aynı zamanda mesafe ihtiyacına da cevap veren dolaylı anlamlandırmalar mümkün olur. Beraber gülerken “now moments” olarak tabir edilen anlar meydana gelir. Bu karşılaşma anları, özneler-arası  çevrenin değişiminin yeni bir denge oluşturduğu, savunma mekanizmalarının yeniden organizasyonu ile “birbirinden ayrılma”nın gerçekleştiği  “açık bir alan” yaratır. Bireysel yaratıcılık, açık alanın konfigürasyonunda ortaya çıkan bireyin kaynaklığı, “kesin ilişki bilgisi” alışılagelen obsesyonlardan arındırıldığında mümkün olur (D. Stern, 2002, s. 996 vd)